Методы оценки жевательной эффективности. Определение жевательной эффективности. К какому виду фиксации относятся аттачмены
Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта , а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.
Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты , флюороз , кислотный некроз и патологическая стираемость ; травма-острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова). .3) полная адентия : степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.
План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).
Вкладка , винир из какого материала и на какой зуб;
Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литыекламмера , вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
Возможны другие виды конструкций с указание вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.
Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя.
Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.
Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.
Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»
Ф. И.О. Иванов В.П.
Год рождения. 1991.
Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания , эстетики.
Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.
Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит , туберкулез, сифилис , ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.
Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.
Исследование ВНЧС : наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.
Объективные данные
П | R | П | П | ||||||||||||
П | П | П | |||||||||||||
Осмотр СОПР : слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.
Обследования зубов и зубных рядов:
Интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.
- пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.
Зубы не подвижны, перкуссиязондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.
Вид прикуса : фиксированный, прямой.
Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.
Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.
Дополнительные методы обследования:
От 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического апекса, на всем протяжении.
Или по И.М. Оксману
зубы | всего | ||||||||
В/Ч | 25% | ||||||||
Н/Ч | 25% |
Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.
Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.
План подготовки полости рта к протезированию не проводили.
План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.
ДНЕВНИК
Дата | Объем выполненной работы | Подпись руководителя |
5.07.2010 | обследование, оформление документаций. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой. | |
6.07.2010 | проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji». | |
7.07.2010 | под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракциооной нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиса «Hydrogum soft | |
8.07.2010 | определение и фиксация центральной окклюзии. | |
10.07.2010 | проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А. | |
12.07.2010 | проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji». Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов. |
Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.
Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).
Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Вопросы для самоподготовки:
Что входит в понятие медицинская документация?
Что входит в понятие история болезни?
Порядок ведения амбулаторной карты?
Особенности сбора жалоб, анамнеза, изучение общего соматического состояния?
Особенности проведения внешнего осмотра?
Особенности проведения осмотра собственно полости рта?
Особенности проведения дополнительных методов обследования?
Диагноз, особенности его постановки?
Тестовые задания:
Исходный тестовый контроль знаний
Вариант 1
1. СИСТЕМУ, УЧЕТНО-ОТЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЗАПИСИ И АНАЛИЗА ДАННЫХ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЛИЦ И ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ОБЪЕМ, СОДЕРЖАНИЕ И КАЧЕСТВО ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НАЗЫВАЮТ:
1) ортопедической стоматологией;
2) профилактикой;
3) медицинской статистикой;
Медицинской документацией.
2. В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТЫ ПРЕДЪЯВЛЯЮТ ЖАЛОБЫ НА:
1) наличие полости в зубе;
2) боли в зубе под коронкой;
3) боль в зубе при приеме сладкого;
Ночные боли в зубе.
3. ПРИ ВЫЯСНЕНИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ОТМЕЧАЮТ:
1) жалобы пациента;
2) с чем пациент связывает развитие заболевания;
3) аллергологический анамнез ;
2. Меmoд Оксмана: в основе определения жевательной эффективности лежит анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубном ряду. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. И.М. Оксман рекомендует учитывать функциональную ценность зуба в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени зубы следует учитывать как нормальные, при второй степени - процентное значение снижается наполовину, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Как отсутствующие оцениваются однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относят к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим. Положительные моменты: учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.
Жевательные коэффициенты зубов по и.М. Оксману
3. В.Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного состояния зубов, названная им nародонmограммой .
Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж. Каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент на основании гнатодинамометрических данных Габера. Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответственно установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Степень атрофии лунки определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями. Так как атрофия часто неравномерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выделяют следующие степени атрофии лунки: 1 степень - атрофия на 1/4 длины лунки, II степень - на 1/2, III степень - на 3/4, IV степень - зуб подлежит удалению.
Недостаток метода: данные Габера учитывают только выносливость пародонта к вертикальной нагрузке, коэффициенты выносливости обладают значительной вариабельностью, снижение выносливости не является прямо пропорциональным степени атрофии лунки, способность пародонта к восприятию жевательного давления на различных уровнях корня неодинакова.
Функциональные методы позволяют получить наиболее правильное представление о нарушении функции жевания и восстановлении ее после протезирования.
Гельман в 1932 г. взял за пищевой раздражитель несколько зерен миндаля весом 5 г. и, предлагал больному жевать в течение 50 секунд остаток просеивали через ряд сит. Последнее сито имело круглые отверстия диаметром 2,4 мм. Оставшаяся масса тщательно взвешивалась. Пропорцией рассчитывалась истинная потеря жевания. Например, 5 г - 100%; 2,5 г - Х % (остаток в сите).
Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эффективность жевания 50%.
Ру6инов (1956) для проведения пробы предлагает пациенту разжевать лесной орех массой 800 мг до появления рефлекса глотания.
Методика определения остатка и расчета процента потери жевательной эффективности такая же, как у Гельмана. Следует при расчете учитывать вес остатка и время жевания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток в сите.
4. Функциональные пробы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и патологии прикуса.
5. Исследование жевательного давления - гнатодинамометрия.
6. Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти (мастикациография).
7. Исследование функции жевательных мышц (миотонометрия, электромиография и др.).
8. Общеклинические анализы (крови, мочи, слюны, кровь на сахар и др.).
9. Аллергологические методы включают в себя:
1) аллергологический анамнез;
2) кожные аллергологические пробы;
3) лабораторные методы специфической аллергодиагностики.
10. Морфологические, цитологические, бактериологические и иммунобиологические методы исследования.
Постановка предварительного и окончательного диагноза .
Поставленный диагноз отражает сущность заболевания, и включает в себя следующие разделы:
1) морфологические изменения (классификация дефектов зубного ряда, челюстей, типа слизистой оболочки и т.д.);
2) функциональная часть (жевательная эффективность в %);
3) осложнения, возникшие в результате морфологических изменений (снижение высоты нижней трети лица, глубокое резцовое перекрытие, смещение средней линии, локальная форма патологической стираемости, заеды, гингивит и т.д.);
4) сопутствующие заболевания те, которые будут влиять на стоматологический статус: аллергический фон, эндокринная патология, заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.).
План лечения.
1. Подготовка полости рта к протезированию:
Общесанационные мероприятия являются обязательными для всех пациентов: снятие зубных отложений; удаление корней зубов, за исключением тех, которые могут использоваться в дальнейшем протезировании; удаление зубов, не подлежащих лечению, являющихся очагами хрониосепсиса; с подвижностью ПI степени - все зубы, П степени - на верхней челюсти. На нижней челюсти зубы со П степенью подвижности можно оставить;
Специальная терапевтическая - депульпирование зубов, замена металлических пломб;
Хирургическая - удаление экзостозов, резекция гипертрофированного альвеолярного отростка, устранение небного торуса, устранение рубцовых тяжей слизистой, пластика уздечек, углубление преддверия полости рта, резекция верхушки корня зуба, удаление значительно выдвинувшихся зубов, имплантология и т. д;
Ортопедическая устранение вторичных деформаций окклюзионной поверхности путем сошлифовывания, перестройка миотатического рефлекса и т. д.;
Ортодонтическая подготовка полости рта – устранение вторичных деформаций с помощью специальных аппаратов.
2. Вид протезирования:
Формулу ортопедической конструкции;
Лечебные мероприятия.
Дневник ортопедического лечения.
Записывают все посещения больного с указанием даты и подробным описанием клинических процедур при повторных посещениях после наложения протеза описывают жалобы, данные объективного обследования, характер оказанной помощи и особенности привыкания пациента к протезу, дается оценка ближайших результатов протезирования.
Эпикриз и прогноз ортопедического лечения.
1. Указывается Ф.И.О., возраст, жалобы пациента в день обращения в клинику. Предварительный диагноз. Начало и конец лечения. Конструкция протеза. Описывается состояние больного в результате лечения и указывается прогноз.
Срок контрольного осмотра пациента (через 30 - 40 дней) с целью проверки отдаленных результатов лечения.
2. Амбулаторная карта является обязательным юридическим и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и рекомендации, их исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и в полном объеме. Амбулаторная карта является юридическим документом и играет важную роль при решении конфликтных различных ситуаций ив следственной практике.
3. Деонтология (от греч. deon, deontos - долг, должное, logos - учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к медицинской деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины. Успех лечения во многом зависит от психологического состояния и настроя пациента. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: «He навреди». Душевные потрясения запоминаются больным гораздо сильнее, чем непрофессионализм врача. Негативные впечатления о враче и о медицине в целом остаются у пациента на долгие годы, и подчас бывает очень сложно бороться с этими предубеждениями. Положительные результаты лечения во многом определяются благоприятным отношением больного к врачу, его уверенностью в правильности выбранного лечения. Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике:
1) вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения и осторожности при беседе с пациентами;
2) сохранение врачебной тайны;
3) определенные требования к внешнему виду: чистый, выглаженный белый халат, сменная обувь;
4) скромность в макияже, прическе, умеренное использование парфюмерных средств, украшений;
5) соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм (смена стакана в присутствии пациента, мытье рук после усаживания пациента в кресло).
При приеме больного, в его присутствии запрещаются все разговоры на посторонние темы с коллегами и персоналом. При разговоре с больным следует расположить его к себе, вселить в него уверенность в успехе и устранить чувство тревоги и страха. Разговаривать с пациентом нужно уверенно, но деликатно, направляя беседу в нужное русло и акцентируя на интересующие вопросы. Необходимо учитывать особенности личности каждого больного, тип нервной высшей деятельности и индивидуальные поведенческие реакции. Хороший врач всегда хороший психоаналитик и актер. Желательно, чтобы пациент начинал и заканчивал лечение у одного врача, замена врача проводится только по необходимости (болезнь, увольнение).
Пациент должен чувствовать себя комфортно. Необходима звукоизоляция помещения для ожидания.
В процессе деятельности медицинских работников могут встречаться медицинские ошибки, которые возникают в результате заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного медицинского опыта или обусловлены нетипичным течением заболевания. От них необходимо отличать медицинские правонарушения, которые связаны с ненадлежащим (чаще всего халатным, небрежным) выполнением обязанностей, неоказанием помощи больному без уважительной причины, получение незаконного вознаграждения, нарушение хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств, разглашение врачебной тайны, которая повлекла за собой моральные и физические страдания пациента.
В статье рассмотрим, что такое жевательная эффективность по Агапову.
Это понятие отражает важнейшие показатели состояния зубов и челюстной конструкции. Это сила мышечных окончаний нижней челюсти, осуществляющих жевательные движения. Она необходима для раздавливания, откусывания и дробления пищи. Этот показатель измеряется на отдельных участках зубочелюстной системы. Существует также такое понятие, как гнатодинамометрия, которая представляет собой мышечных волокон жевательного аппарата, а также устойчивости зубных тканей к сжатию челюстей. Этот способ реализуется при помощи специального устройства, которое называется гнатодинамометром.
Анатомические особенности зубов
Большинство стоматологов, которые работают с данной темой, за единицу принимают жевательную силу самого слабого зуба. А давление остальных зубов определяют в сравнении с ним. Затем, при расчете константы подобного давления, врачи руководствуются такими анатомическими особенностями зубов:
- размер поверхности;
- количество корней;
- наличие бугров;
- расстояние от угла нижней челюсти;
- особенности пародонта
- поперечные разрезы шейки.
Рассмотрим жевательную эффективность по Агапову более подробно.
Методы определения
Измерение напряжения по Агапову проводится при помощи электронного гнатодинамометра Перзашкевича и Рубинова. В него входят специализированные датчики, которые встроены в измерительную головку особой съемной насадки.
В датчике, который присоединяется к микроамперметру, расположена латунная пластинка. Человек располагается в кресле. Очень важно, чтобы ему было удобно и психологически комфортно. Между челюстями в рот специалист вводит насадку и пациент сжимает ее зубами до возникновения болевых ощущений. Таким образом, на шкале устройства в этот момент отображается жевательное давление. Значения датчика фиксируются. Гнатодинаметрические показатели могут зависеть от многих факторов:
- пол человека;
- индивидуальные особенности;
- имеющиеся заболевания (пародонтоз, периодонтит и другие);
- частичная потеря зубов;
- возраст.
Средние значения
Значения жевательной эффективности по Агапову на приборе показываются в килограммах. Средние показатели варьируются в рамках 15-36 для передних зубов и 45-78 кг - для коренных. Они имеют важное значение для оптимизации процессов протезирования, поскольку определяют чувствительность пародонта к нагрузке, помогают установить конструкцию определенного протеза.
Установлены средние значения жевательного давления, которые взяты за основу наблюдений и соответствия нагрузки силы пародонта: у женщин на резцах- 20-32 кг; у женщин на молярах- 40-62 кг; у мужчин на резцах- 25-45 кг; у мужчин на молярах- 50-75 кг.
Давление на зубы в килограммах
Согласно работам Агапова Н. И., имеются таблицы с распределением силы жевания на каждый зуб, однако следует учитывать, что все они приблизительны. Выносливость тканей пародонта в целом (936 кг у женщин и 1408 кг - у мужчин) практически никогда не бывает реализована, поскольку наибольшая мощность сокращений жевательного аппарата составляет 390 кг. Гнатометрия очень редко применяется в современной стоматологии в силу следующих минусов:
- определяется только вертикальное давление, но не учитывается горизонтальная сила;
- результат не может быть абсолютно точным;
- быстрая деформация пружины;
- на результат влияет психосоматическое состояние пациента, которое может меняться в течение дня.
Принципы расчета
Метод Агапова Н. И. основывается на вычислении жевательной силы каждого зуба в процентном соотношении ко всему челюстному аппарату. Как правило, для определения нарушений используют общий подсчет количества зубов. Н. И. Агапов считает это в корне неправильным, поскольку их эффективное и силовое значение существенно различается. Он разработал специальную таблицу, в которой распределяются коэффициенты между каждым зубом.
Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов.
Главной поправкой этого автора является его заключение о том, что зубы наиболее эффективны только в паре, а те, которые утратили антагонистов, практически лишаются своих основных функций. Это означает, что, если отсутствует один зуб, то констатируется отсутствие сразу двух. И расчет жевательной эффективности соответственно необходимо вести по числу парных зубов. При применении данной поправки показатели получаются совсем другие.
Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0. В том случае, если больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов.
Что еще учитывается в оценке жевательной эффективности по Агапову?
Поправки Оксмана
Оксман И. М. указал на необходимость и важность учета активности имеющихся зубов с учетом их подвижности. При первой стадии патологической подвижности жевательная эффективность соответствует 100%. При второй стадии - 50%, при третьей - констатируют ее полное отсутствие. К последней степени относятся также зубы, которые поражены периодонтитом. Оксман, исследуя разработки Агапова, записал зубы-антагонисты в форме дроби. Показатели, которые означают утрату жевательной эффективности, записывают в следующем порядке: в числителе - верхнечелюстное значение, в знаменателе - нижнечелюстное. По данной схеме специалисту удобнее всего представить состояние жевательного аппарата. Гнатодинамометрические значения важны при зубном протезировании и в ортодонтии. На них могут оказывать влияние:
- психологическое состояние пациента;
- реактивность измерения;
- компенсаторная способность рецепторов пародонта и многочисленные другие факторы.
При помощи гнатометрии осуществляется: отслеживание динамики терапевтических процедур и функциональности имплантатов, измерение давление между парами зубов, определение функциональности протезов.
Статические системы в виде таблиц
Для вычисления выносливости пародонта и силы каждого зуба в процессе жевания предложены определенные таблицы, которые получили название статических систем определения жевательной эффективности. В данных таблицах роль каждого зуба в процессе жевания определяется постоянной величиной, которая выражается в процентах, определяющих расшифровку результата.
При составлении подобных таблиц важность каждого зуба определяется показателем режущей и жевательной поверхности, величиной поверхности, количеством корней, а также расстоянием, на котором они расположены от угла челюсти. Было предложено несколько таблиц, которые были разработаны по единому принципу (Вустров, Дюшанж, Мамлок и т.д.). В отечественной практике получила широкое распространение статическая система расчета жевательной эффективности по Агапову.
Жевательные коэффициенты - расшифровка
Н. И. Агапов принял эффективность зубного аппарата за 100%, а за константу выносливости и жевательной способности пародонта - малый резец, сравнив с ним все зубы. Таким образом, в его таблице каждый зуб имеет постоянный коэффициент.
В последующем, в данную таблицу Н. И. Агапов внес поправку, рекомендовав при вычислении жевательной эффективности зубного ряда принимать во внимание наличие зубов-антагонистов.
В определении жевательной эффективности по Агапову ценность каждого из зубов постоянна и никаким образом не зависит от состояния пародонта. К примеру, роль клыка в жевании всегда определена одним и тем же коэффициентом, что не зависит от того, имеет ли он патологическую подвижность. Это считается серьезной недоработкой разбираемой системы. Тем не менее, были попытки составить новые системы, в которых сила пародонта к давлению при жевании зависела от степени его поражения. При этом оценка дается каждому зубу, в том числе и зубу мудрости. При этом учитывают площадь поверхности, количество корней и бугров, особенности пародонта и его место в зубной дуге. Боковые резцы как слабые в функциональном отношении были при этом приняты за единицу. Центральные резцы и клыки - за две единицы, первые моляры за шесть, премоляры за три. В результате подобных расчетов была составлена новая таблица.
Потеря жевательной эффективности по Агапову
Показателей применяется при прохождении призывной медицинской комиссии. Этот метод не используется для установления категории годности к прохождению военной службы. Ограниченно годными к службе в армии признаются молодые люди, у которых:
- на одной челюсти отсутствует 10 и более зубов, или они замещены съемным протезом;
- на одной челюсти отсутствуют 8 коренных зубов;
- отсутствует по 4 коренного зуба на обеих челюстях с разных сторон, или они замещены их съемными протезами.
Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Не-которые клиницисты, в частности С. Е. Гельман, используют вместо этого термин жевательная мощ-ность». Но мощностью в механике называется рабо-та, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных, то есть по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому правиль-нее пользоваться понятием жевательная эффектив-ность. Таким образом, под жевательной эффектив-ностью следует понимать степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.
Методы определения жевательной эффективно-сти можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.
Статические методы используются при непосред-ственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каж-дого зуба в функции жевания выражена соответству-ющим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользу-ются методами Н. И. Агапова и И. М. Оксмана.
В таблице И. И. Агапова за единицу функцио-нальной мощности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 3).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения
функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. В таблице Н. И. Агапова не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.
И. М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учете анатомо-физиолоческих данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров,
степени атрофии альвеолы и выносливости зубов квертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной мощности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются как 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) — как 4 единицы. В сумме получается 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует
принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна
нулю. У больных с острыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубо-челюстной системы. Для учета резервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным числом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе для зубов верхней челюсти, в знаменателе — для зубов нижней челюсти. Примером могут служить две следующие зубные формулы:
80004321 1230007880004321 12300028
87654321 1234567800004321 12300078
При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются резервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для
каждой челюсти в отдельности может быть выражена как 26/30 %.
Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благопри-ятный.
Для приближения статического метода к клини-ческой диагностике В. К. Курляндский предложил еще более детализированную схему оценки жева-тельной эффективности, которая получила назва-ние одонтопародонтограммы.
Пародонтограмма представляет собой схему-чер-теж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. К ним отно-сятся следующие обозначения: . N — без патологи-ческих изменений; 0 (ft 4 зуб отсутствует; 1/4 — атрофия первой степени; 1/2—атрофия второй сте-пени; 3/4— атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.
Выносливость опорных тканей пародонта обо-значают условными коэффициентами, составлен-ными на основании пропорциональных соотноше-ний выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее опреде-ляется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.
В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к на-грузкам, возникающим во время обработки пищи.
Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасхо-дованные при дроблении пищи. Эти силы прибли-зительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.
Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.
В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой сте-пени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени—0, а при третьей степени на-ступает функциональная недостаточность.
Схема-чертеж будущей одонтопародонтограм-мы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.
Посредине чертежа располагается ряд клеток, с обозначением зубной формулы, а над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани паро-донта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выставляют дан-ные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.
После заполнения схемы-чертежа условными обо-значениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, и полученная схема выносится на правую половину одонтопародоитограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челю-стей.
В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 25,2: 21,7, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.
Данные силовых соотношений отдельных групп зубов фронтальных и жевательных обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп зубов и локализацию травма-тических узлов.
В приведенной одонтопародонтограмме сило-вое соотношение между фронтальными зубами со-ставляет 6,6 к 4,6, что указывает на силовое прева-лирование фронтальных зубов верхней челюсти над зубами нижней челюсти. Вследствие несоответствия силовых соотношений возникают травматический узел и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области группы жевательных зубов. Она наиболее выражена в обла-сти жевательных зубов с правой стороны челюсти, где соотношение сил равно 9,3 и 6,8. Такое силовое превалирование между зубами также ведет к разви-тию травматических узлов. При определении сило-вых соотношений между зубами следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособлений больного во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния и расположения зубов в челюсти. Так, при отсутствии жевательных зубов больной вынужден пережевывать пищу фрон-тальными зубами, а при болезненности в области фронтальных зубов — откусывать пищу премоляра-ми, если они имеются в челюсти. В зависимости от этого силовые соотношения могут меняться в бла-гоприятную или неблагоприятную сторону для пораженных тканей пародонта.
Данные одонтопародонтограммы свидетельству-ют о необходимости выравнивания силовых соот-ношений между отдельными группами зубов и зуб-ных рядов в целом путем ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность: 1) определить протяженность шинирующего приспособления; 2) установить коли-чество опорных зубов для мостовидного и Кламме-ров для съемного протеза.
Одонтопародонтограмма среди описанных выше статических схем наименее статична, хотя и не лишена присущих всем схемам недостатков, кото-рые состоят в использовании однажды установлен-ных и произвольно округленных коэффициентов для оценки динамических процессов, обусловлива-ющих выносливость пародонта к жевательному дав-лению при различных функциональных состояни-ях. Может быть, поэтому описанные методы называют статическими, хотя они и возникли на основе гнатодинамометрических, т. е. по своей сущности функциональных, исследований.
Описанные выше статические методы определе-ния эффективности жевания или, точнее, сопро-тивляемости пародонта давлению при жевании по-зволяют судить о функциональном состоянии жева-тельного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов получен-ных исследований каждого отдельного зуба (гнато- динамометрии), рентгенологического или клини-ческого. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональ-ные возможности жевательной системы. В отдель-ных случаях жевательная функция может резко нарушаться при потере нескольких зубов и, наобо-рот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значительного количества зубов. Следова-тельно, высокая степень приспособляемости жева-тельной системы, сложность взаимодействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обработке пищи,— все эти процессы практически недоступны для статического метода.
Для более точного определения функциональ-ного состояния зубо-челюстной системы применя-ются функциональные методы диагностики. К ним относятся жевательные пробы, мастикациография, миография, миотонометрия, электромиография, миотонодинамометрия,электромиомастикациография.
Функциональные методы определения жеватель-ной эффективности. Эффективность функции жева-ния зависит от ряда факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, пораженное™ зубов кариесом и его осложнениями, состояния пародон-та и жевательных мышц, общего состояния орга-низма, нервнорефлекторных связей, слюноотделе-ния и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого комка. При патологических явлениях в полос™ рта (кариес и его осложнения, пародонтит и пародонтоз, дефекты зубных рядов, зубо-челюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связа-ны с функциональной недостаточностью.
Жевательные пробы. Christiansen в 1923 г. впер-вые разработал их методику. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосо-вого ореха. После 50 жевательных движений обсле-дуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100° в течение 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверсти-ями разных размеров. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффективно-сти жевания.
Методика жевательной пробы Христиансена в дальнейшем была модифицирована в нашей стране С; Е. Гельманом в 1932 г.
Жевательная проба Гельмана. С. Е. Гельман пред-ложил определять эффектавность жевания не по количеству жевательных движений, как Christiansen , а за период времени 50 сек. Для получения жеватель-ной пробы требуется спокойная обстановка. Следу-ет подготовить расфасованный миндаль, чашку (лоток), стакан с кипяченой водой, стеклянную ворон-ку диаметром 15 X 15 см, марлевые салфетки разме-ром 20 X 20 см, водяную баню или кастрюлю, метал-лическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом.
Обследуемому дают для жевания 5 г ядер минда-ля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный мин-даль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. В ту же чашку добавляют 8—10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержи-мое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Час-тицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективно-сти жевания. При наличии остатка в сите его взве-шивают и с помощью пропорции определяют про-цент нарушения эффективности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной про-бы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания будет ра-вен
5: 100 - 1,2 ; X;
Х= (100 X 1,2)/5 = 24%
Физиологическая жевательная проба по Рубинову. По мнению И. С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого вещества затрудняет акт же-вания. Он считает более физиологичным ограни-читься для жевательной пробы одним зерном лес-ного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжевывания ядра ореха И. С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; время жевания сухаря до появле-ния рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжевывание сухаря вы-зывает комплекс двигательных и секреторных реф-лексов, способствующих лучшему усвоению пище-вого комка.
При различных нарушениях в полости рта (ка-риозное разрушение зубов, их подвижность, дефек-ты зубных рядов, аномалии прикуса и др.) период жевания удлиняется. Пробами можно также устано-вить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их качества.
Л. М. Демнер предлагает взвешивать всю пере-жеванную массу, как оставшуюся в сите после ее просеивания, так и прошедшую через сито с целью выявления количества пищевых частиц, оставших-ся в полости рта или незаметно проглоченных при жевательной пробе.
Однако в проведении этих проб есть недостатки. В методике Христиансена проба делается после 50 жевательных движений. Эта цифра, вне всякого сомнения, произвольна, ибо одному человеку, в зависимости от его жевательного стереотипа, необ-ходимо для измельчения пищи 50 жевательных движений, а другому, например, достаточно ЗО. С. Е. Гельман попытался регламентировать пробу во времени, однако не учел то обстоятельство, что разные индивидуумы до различной степени из-мельчают пищу, т. е. одни люди проглатывают более измельченную пищу, другие — менее, и это являет-ся их индивидуальной нормой.
По методике И. С. Рубинова о жевательной эффективности судят по времени разжевывания 0,8 г лесного ореха до появления рефлекса гло-тания. Эта методика лишена указанных выше недо-статков, однако позволяет судить о восстановлении эффективности лишь при безупречной адаптации к протезам.
Определяя место статических и функциональ-ных методов исследования эффективности жевания в клинике ортопедической стоматологии, необхо-димо подчеркнуть, что было бы ошибкой их проти-вопоставлять на том основании, что первые имену-ются статическими, а вторые — функциональными, как и подменять одни методы другими. Ведь в основу статических методов положены гнатодинамометрические, т.е. функциональные исследова-ния, которые, как указывалось выше, в функциональ-ном отношении не безупречны.
Графические методы регистрации движений ниж-ней челюсти и функционального состояния мышц. Графическая регистрация движений нижней челю-сти, на основе которой были построены артикуляторы — первые механические модели опорно-дви-гательного аппарата жевательной системы, сыграла положительную роль. Конструирование зубных про-тезов, адаптированных к простейшим движениям нижней челюсти, неизмеримо повысившее каче-ство протезирования, одновременно открыло но-вые перспективы перед теорией и практикой орто-педической стоматологии. Решение этих задач потребовало привлечения в клинику ортопедичес-кой стоматологии современных функциональных методов исследования.
Наиболее фундаментальные исследования био-механики жевательной системы были проведены с помощью мастикациографии и электромиографии.
Мастикациография . Жевательный стереотип за-висит от очень многих условий: характера артикуля-ции, прикуса, протяженности и топографии дефек-тов зубных рядов, наличия или отсутствия фиксированной высоты прикуса (межальвеолярной высоты) и, наконец, от конституциональных и психологических особенностей пациента. Мастикациография, позволяющая графически регистрировать динамику жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения этого стереотипа. Первая попытка запи-сать движения нижней челюсти с помощью кимог-рафа была предпринята Н. И. Красногорским (1906). Затем эта методика претерпела множество модифи-каций и в настоящее время она выглядит сравни-тельно просто. В 1954 г. И. С. Рубинов предложил прибор — мастикациограф и разработал методику регистрации на кимографе движений нижней челю-сти во время жевания, названную им мастикациографией.
Мастикациография — графический метод реги-страции рефлекторных движений нижней челюсти (от греч. masticatio — жевание, grapho — пишу). Для пользования этим методом были сконструированы аппараты, состоящие из регистрирующих приспо-соблений, датчиков и записывающих частей. За-пись производилась на кимографе или на осциллог- рафических и тензометрических установках.
Наиболее целесообразным местом для установ-ки регистрирующих приборов следует считать под-бородочную область нижней челюсти, где мягкие ткани сравнительно мало смещаются во время фун-кции. Кроме того, амплитуда движений этой части нижней челюсти в процессе жевания больше, чем других ее участков, вследствие чего регистрирую-щий прибор лучше улавливает их. Опыт работы с аппаратами, имеющими несколько регистрирующих
приспособлений, показал, что они пригодны для детальных исследований лишь в условиях специаль-ной лаборатории. В связи с этим был сконструиро-ван более простой и удобный аппарат — мастикаци-ограф, позволяющий регистрировать движения нижней челюсти на кимографе в нормальных физи-ологических условиях.
Аппарат состоит из резинового баллона (Б), помещенного в специальный пластмассовый фут-ляр (А), который повязкой (В) с градуированной шкалой (Е)> показывающей степень прижима бал-лона к подбородку, прикрепляется к подбородоч-ной области нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи (Т) соединяется с мареевской капсулой (М), что позволяет записывать на кимог-рафе (К) движения нижней челюсти.
Пользование описанной методикой показало, что запись жевательных движений нижней челюсти пред-ставляет собой ряд следующих друг за другом волно-образных кривых. Весь комплекс движений, связан-ный с жеванием куска пищи, от начала его введения в рот до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период (рис. 87). В каждом жевательном периоде различается пять фаз. На килограмме каждая фаза имеет свою характерную запись.
Первая фаза — состояние покоя — соответствует периоду до введения пищи в рот, когда нижняя челюсть неподвижна мускулатура находится в ми-нимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм, то есть соответству-ет положению покоя нижней челюсти. На кимограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода, то есть изолинии.
Вторая фаза — открывание рта и введение пищи. Графически ей соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открывания рта, а крутизна его указывает на ско-рость введения в рот
Третья фаза — начальная фаза функции жевания (адаптация), начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к начальному размельчению куска пищи. В зависи-мости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахах кривой этой фазы. При первоначальном размельчении целого куска пищи одним движением кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено — до уровня покоя. При начальном сжатии куска пищи за счет нескольких движений, путем подыскивания лучшего места и положения, для его размельчения, происходят соот-ветствующие изменения в характере кривой. На фоне плоской вершины имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уров-ня линии покоя. Наличие плоской вершины в этой фазе говорит о том, что сила, развиваемая жеватель-ной мускулатурой, не превысила сопротивления пищи и не раздавила ее. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Начальная фаза функции жевания в зависимости от различных факторов может быть отображена гра-фически в виде одной волны или представляет собой сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемов и спусков разной высоты.
Четвертая фаза — основная фаза функции жева-ния — графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включаются все движения, ко-торые связаны с одним опусканием и подъемом нижней челюсти до смыкания зубов. В ней надо различать восходящее колено, или подъем кривой АБ, и нисходящее колено, или спуск кривой БС. Восходящее колено соответствует комплексу дви-жений, связанных с опусканием нижней челюсти. Нисходящее колено соответствует комплексу дви-жений, связанных с подъемом нижней челюсти. Вершина жевательной волны Б обозначает предел максимального опускания нижней челюсти, а вели-чина угла указывает на скорость перехода к подъему нижней челюсти.
Характер и продолжительность этих волн при нормальном состоянии зубо-челюстной системы зависят от консистенции и величины куска пищи, При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начальной фазе фун-кции жевания отмечаются более редкие спуски жевательных волн с более выраженным увеличени-ем продолжительности волнообразного движения.
Затем последовательные подъемы и спуски жева-тельных волн учащаются.
Нижние петли между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челю-сти во время смыкания зубов. Величина этих петель указывает на продолжительность сомкнутого состо-яния зубных рядов. О наличии контактов между зубными рядами можно судить по уровню рас-положения линий интервалов или петель смыка-ния. Расположение петель смыкания выше уровня линии покоя свидетельствует об отсутствии контак-та между зубными рядами. Когда жевательные по-верхности зубов в контакте или близки к нему, петли смыкания располагаются ниже линия покоя.
Ширина петли, образованной нисходящим ко-леном одной жевательной волны и восходящим коленом — другой, регистрирует скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. По ост-рому углу петли можно судить, что пища подверга-лась кратковременному сжатию. Чем больше угол, тем продолжительнее сжатие пищи между зубами. Прямая площадка этой петли означает остановку нижней челюсти во время раздавливания пищи. Петля с волнообразным подъемом посередине гово-рит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти.
После окончания основной фазы жевания начи-нается фаза формирования комка пищи с последу-ющим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некото-рым уменьшением высоты волн. Акт формирования комка и подготовки его к проглатыванию зависит от свойств пищи: формирование комка мягкой пищи происходит в один прием, формирование комка твердой, рассыпчатой пищи — в несколько при-емов. Соответственно этим движениям на ленте кимографа записываются кривые.
После проглатывания пищевого комка вновь устанавливается состояние покоя жевательной мус-кулатуры. Графически оно отображается в виде горизонтальной линии. Это состояние является первой фазой следующего периода жевания.
Следует обратить внимание на то обстоятель-ство, что при помощи одного баллона можно запи-сывать и боковые сдвиги нижней челюсти. При боковых сдвигах нижняя челюсть совершает движе-ния в горизонтальной плоскости с одновременным опусканием. Это связано с наличием у большинства людей перекрытия верхними передними зубами нижних зубов и определенным наклоном суставных бугорков. При боковом сдвиге нижней челюсти и ее опускании сжимается баллон мастикациографа, что обусловливает через воздушную передачу соответ-ствующий подъем мембраны мареевской капсулы. Возвращение нижней челюсти из бокового сдвига в центральное смыкание связано с ее подъемом и обусловливает опускание пера мареевской капсулы. Таким образом, боковые смещения нижней челюс ти в области петель смыкания на мастикациограмме отображаются соответствующей волной.
Как говорилось выше, фиксация к подбородку пластмассового футляра с резиновым баллоном производится при помощи повязки с градуирован-ной шкалой или проволочного круга с боковыми повязками. Для обеспечения в системе хорошей воздушной волны не следует прижимать резиновый баллон к подбородку больше чем на 1/3 его объема. Давление воздуха в системе должно быть одинако-вым с давлением окружающего воздуха. Перед каж-дой записью для уравнивания давления резиновую трубку отсоединяют от баллона и тут же вновь герметизируют систему. Степень прижима опреде-ляют по градуированной шкале.
Записывать мастикациограммы можно писчиком на закопченной бумаге, карандашом или чернилами на белой бумаге, применяя для этого обычный кимог-раф, электрокимограф или специально сконструиро-ванные пишущие аппараты. При пользовании во время мастикациографии чернилами и бумажной лен-той важно обеспечить правильную и четкую запись всех деталей. Нужно следить, чтобы чернила не сли-вались в области отдельных черточек кривых, так как ценность мастикациографии заключается в том, что по деталям графической картины можно судить о разнообразных движениях нижней челюсти.
Для обеспечения идентичной записи жевания следует соблюдать ряд условий: на протяжении всего периода исследований должна сохраняться одинаковая скорость вращения барабана кимогра-фа; средняя продолжительность отдельной жева-тельной волны должна равняться 0,6—0,8 с; перо мареевской капсулы должно быть установлено с таким расчетом, чтобы размах волн колебался в пределах 3—4 см.
С целью приближения метода определения фун-кционального состояния зубочелюстной системы к физиологическим условиям одновременно с мастикадиографией были применены для жевательной пробы различные твердые, полутвердые и мягкие пищевые вещества: морковь, ядра ореха, колбаса, сухари, мягкий хлеб и корка хлеба в небольшом количестве.
Обследуемому предлагали жевать ядро ореха весом 800 мг (наиболее часто встречающийся сред-ний вес ореха) на определенной стороне до появ-ления рефлекса глотания. Полученную массу боль-ной выплевывал в чашку, рот прополаскивал водой, которую выплевывал в ту же чашку. Разжеванную массу промывали, высушивали и просеивали через сито с круглыми отверстиями величиной 2,4 мм; полученный остаток взвешивали. Далее применялся сухарь весом 500 мг и мягкий хлеб весом 1 г, равные по объему ядру ореха. Параллельно производилась мастикациография.
Из табл, видно, что в зависимости от состояния зубо-челюсгной системы изменяются период от начала жевания до глотания и размеры проглаты-ваемых кусков; по мере ухудшения состояния зубо-челюстной системы увеличивается время жевания и увеличиваются размеры кусков пищи. Разница в показателях ярче всего выявляется при жевании сухаря и слабее — при жевании мягкого хлеба. При помощи пробы с жеванием ядра ореха можно про-следить, как меняются время и степень разжевыва-ния пищи на отдельных парах антагонирующих зубов. Например, продолжительность жевания ядра ореха до появления рефлекса глотания в области артикулирующих моляров равна 40 с, а в области клыков — 180 с, т. е. по мере уменьшения жеватель-ной поверхности время жевания удлиняется.
Суммируя изложенное следует указать, что фун-кциональное состояние зубо-челюстной системы нужно изучать комплексно, учитывая двигательные и секреторные рефлексы.
Тестами для учета этих показателей должны служить пищевые вещества разной консистенции; при этом следует принимать во внимание, кроме степени измельчения пищи, время жевания и фор-мирования пищевого комка перед проглатыванием и количество жевательных движений. Характер же-вательных движений должен быть учтен с помощью других методов исследования. В качестве интегри-рованного показателя ряд авторов предлагают вы-числять различные жевательные индексы.
Электромиографическое исследование жеватель-ных и мимических мышц. Электромиография — ме-тод функционального исследования мышечной сис-темы, позволяющий графически регистрировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающий ее биоэлектрическую активность. Ре-гистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности раз-личных тканей. С этой целью используют многока-нальный электромиограф и специальные датчи-ки — накожные электроды.
Функциональная активность мышц околоротовой области нередко изменяется в связи с аномали-ями прикуса, вредными привычками, ротовым ды-ханием, неправильным глотанием, нарушением речи, неправильной осанкой. Неврогенные и миогенные причины могут в свою очередь способствовать воз-никновению и развитию аномалий прикуса.
Электромиографию следует проводить при пред-положении о заболеваниях височно-нижнечелюст-ного сустава и мышечной системы. Посредством элекгромиографического исследования можно оп-ределить нарушение функции жевательных и мими-ческих мышц при покое, напряжении и движениях нижней челюсти, характерных для различных разновидностей аномалий прикуса.
Активность парных мышц желательно регист-рировать при: 1) физиологическом покое; 2) напря-жении, в том числе при сжатии зубных рядов; 3) различных движениях нижней челюсти.
Электромиомастикациография. С целью уточне-ния показателей электрических осцилляций жева-тельных мышц соответственно отдельным фазам жевательного периода метод электромиографии был использован в сочетании с мастикациографией. При помощи мастикациографа регистрируются дви-жения нижней челюсти, а посредством отводящих электродов — биотоки от жевательных мышц. С помощью этого метода можно выявить недостаточ-ность биопотенциалов жевательных мышц на от-дельных участках мастикациограммы. Этот метод может быть использован для проверки эффективно-сти лечебных мероприятий.
Мастикациодинамометрия . Силы, развиваемые жевательной мускулатурой во время сжатия зубных рядов, определяются при помощи гнатодинамометров различных конструкций. О показателях гнато-динамометрии судят по ощущениям больных, свя-занным с болью или неприятным чувством.
Такой субъективный способ оценки приводит к расхождению показателей гнатодинамометрии.
Метод определения силы жевания — мастика-циодинамометрия (И. С. Рубинов, 1957) — основан на применении естественных пищевых веществ оп-ределенной твердости с одновременной графичес-кой регистрацией жевательных движений нижней челюсти. Предварительно при помощи фагодина- мометра определяются усилия (в килограммах), требующиеся для измельчения того или иного ве-щества. Название метода — мастикациодинамомет-рия — указывает на измерение силы жевания в отличие от гнатодинамометрии — измерения силы сжатия челюстей. По характеру записей жевания пищевых веществ с известной твердостью можно судить об интенсивности жевания.
Миотонометрия . Миотонометром измеряется тонус жевательных и мимических мышц. При раз-личных отклонениях от нормы тонус мышц изме-няется. Так, при осложненном кариесе тонус соб-ственно жевательных мышц в состоянии покоя увеличивается, что может служить добавочным сим-птомом заболевания зубов. Прибор для измерения тонуса жевательных мышц состоит из щупа и изме-рительной шкалы в граммах.
Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускулатуры в со-стоянии физиологического покоя и при сжатии зубных рядов. Тонус мышц зависит от глубины прикуса и меняется соответственно длительности разобщения прикуса от нескольких часов и дней до нескольких недель.
С целью выявления зависимости между тонусом собственно жевательных мышц и развиваемой ими силой было использовано сочетание миотонометрии и гнатодинамометрии. Обследуемому предлагали сжи-мать зубами датчик электронного гнатодинамометра с определенной силой, при этом миотонометром измеряли тонус мышц. Исследование пока-зало, что тонус мышц не увеличивается строго про-порционально развиваемой силе.
Данные показывают, что взаимозависимость меж-ду тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов подвержена индивидуальным колебаниям и что между степенью повышения тонуса собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов нет прямой зависимости.
Миография . Функция поперечнополосатой мус-кулатуры изучается при помощи различных прибо-ров, регистрирующих утолщение и уменьшение соответствующих групп мышц во время их сокраще-ния или расслабления. Методом миографии регис-трируется деятельность мышц, связанная с из-менением их толщины во время изотонических и изометрических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повышением и понижением их тонуса. Метод миографии приме-няется для учета рефлекторных сокращений (утол-щения и утоньшения) жевательной мускулатуры. Внедрение миографии в клинику является перспек-тивным для регистрации функции мимической мус-кулатуры в норме и при патологии.
Реографические исследования . Реография — ме-тод исследования пульсовых колебаний кровена-полнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации измене-ний полного электрического сопротивления тка-ней. В стоматологии разработаны методы исследо-вания кровообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонтография, околосу-ставной области — реоартрография. Географию при-меняют для ранней и дифференциальной диагнос-тики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов — аппаратов, позволяющих регистриро-вать изменения электрического сопротивления тканей; и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих приборах.
Для реопародонтографии применяют серебря-ные электроды площадью 3 x 5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или лип-кой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и про-ведя калибровку, приступают к записи. Одновре-менно для удобства расчета записывают электро-кардиограмму во II отведении и дифференциалы ную реограмму с постоянной времени 10 с.
В реограмме (РГ) различают восходящую часть - анакроту, вершину, нисходящую часть - катакроту, инцизуру и дикротическуго зону. Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей) 1) характеристика восходящей части (крутая, поло-гая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, купо-лообразная, в виде петушиного гребня; 3) характер нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие в выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середи-не нисходящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (коли-чество, расположение ниже или выше дикротичес-кой волны).
Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дискротической волной посере-дине и четко выраженной инцизурой. Количествен-ный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные — в секундах.
Полярография . Своеобразным интегральным показателем, характеризующим общее состояние транскапиллярного обмена, является напряжение кислорода (р02). Специальные аппараты —полярографы позволяют вести исследования непосред-ственно в тканях живого организма. Показатели зависят от характера и степени патологических процессов в пародонте.
ИСХОДНЫЕ ДЕФИНИЦИИ
Ортопедическое лечение пациента подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.
Под артикуляцией понимают все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время её естественных перемещений.
Основными вариантами положений нижней челюсти, имеющими определяющее значение в клинике ортопедической стоматологии называют следующие:
А) функционального покоя;
б) функциональных окклюзий;
в) центрального соотношения или центральной окклюзии.
г) эксцентрических окклюзий, эксцентрических соотношений.
Положением функционального покоя нижней челюсти является то положение, которое она занимает, в том случае, когда мышцы, её поднимающие и опускающие, находятся в состоянии функционального покоя.
Функциональный покой - специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, возникающее после завершения жевания - глотания, разговора.
В состояние функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения разговора: счета вслух.
Этот прием используют стоматологи для определения во-первых, состояния, во-вторых, высоты функционального покоя нижней челюсти.
Высотой функционального покоя называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели пациента в положении функционального покоя нижней челюсти.
Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей - вариант артикуляции.
Функциональными окклюзиями называют положения смыкания зубов при выполнении функций откусывания, жевания и глотания.
Центральным соотношением - называют положение нижней челюсти, которое соответствует центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов.
Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, то есть при 3-й группе, или при полной адентии, при 4-й группе дефектов зубных рядов по Бетельману, более корректно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.
Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения нижней челюсти.
Центральной окклюзией - называют такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальная площадь контактов между зубами- антагонистами. В этом положении отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках.
Исходя из упомянутого определения понятия центральной оклюзии Е.И.Гаврилова и выделяют: <зубные>, <мышечные> и <суставные> признаки центральной окклюзии.
Положение центрального соотношения челюстей у пациента в клинике определяют для того, чтобы его воспроизвести между гипсовыми моделями протезных лож и зафиксировать положение в артикуляторе.
Эксцентрическими окклюзиями называют все виды окклюзий кроме центральной.
Эксцентрическими соотношениями нижней челюсти - все положения нижней челюсти кроме центрального и функционального покоя.
Прикусом называют - тип пространственного расположения зубных рядов в центральной окклюзии.
Одним из важнейших клинических этапов ортопедического лечения пациента является определение положения центральной окклюзии (ЦО) нижней челюсти пациента.
В зависимости от сложности определения положения ЦО
А.И. Бетельман выделил их четыре варианта:
При первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар зубов- антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем, а две другие, в боковых участках, из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистовили или при помощи окклюзионных оттисков;
Начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве¬олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.
И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);
Наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.
При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны (ПШ).
ПШ состоит из базиса, который может быть изготовлен из базисного воска или пластмассы и валика, который приготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.
Требования к ПШ следующие:
Базис ПШ должен плотно прилегать к рабочей поверхности модели протезного ложа;
Край базиса ПШ - не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии границами протезного ложа;
Если базис ПШ изготовлен из воска, то для верхней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска
Базисы ПШ изготовлены из воска, то они должены быть армированы проволокой с оральной поверхности;
- валик ПШ необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;
Валик ПШ следует надежно соединяться с базисом при помощи кипящего воска;
Средина дуги валика ПШ должна совпадать с вершиной альвеолярного отростка модели кроме переднегого сегмента верхней челюсти. В этом участке валик ПШ должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины альвеолярного отростка;
Высота валика ПШ в переднем сегменте должна составлять 1,5—2,0 см, в боковых — 0,8—1,0 см;
Валик верхнего ПШ в дистальных сегментах должен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.
Логическая последовательность клинических этапов определения положения центрального соотношения челюстей при 3-м и 4-м варианте расположения дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману состоит в следующем:
В самом начале определяют высоту положения ЦС;
Последовательность этапов определения положения ЦС челюстей:
Усаживают пациента в стоматологическое кресло в удобном положении.
Наносят фломастером или ручкой две точки выше и ниже ротовой щели пациента: одну на кончике носа - вторую на выступающей части подбородка.
Приводят мышцы поднимающие и опускающие нижнюю челюсть в состояние функционального равновесия. Для этого вовлекают пациента в непродолжительный разговор или просят его посчитать вслух и после этого предлагают сомкнуть губы без напряжения.
Измеряют расстояние между этими точками и таким образом определяют высоту функционального покоя нижней челюсти. Затем уменьшают эту высоту на 2,0 мм, таким образом получают высоту ЦС.
Моделируют вестибулярную поверхность валика верхнего ПШ;
Определяют расположение уровня протетической поверхности валика верхнего ПШ;
Моделируют протетическую поверхность валика верхнего ПШ;
Контролируют расположение протетической поверхности при помощи двух шпателей, или линейки Сапожникова, или аппарата Ларина, или аппарата Змиева;
Получают отпечаток протетической поверхности валика верхнего прикусного шаблона на валике нижнего ПШ;
Корректируют высоту валика нижнего ПШ под контролем высоты положения ЦС;
Моделируют вестибулярную поверхность валика нижнего ПШ;
Определяют и фиксируют положение ЦС челюстей при помощи
ПШ;
Определяют и чертят на вестибулярных поверхностях валиков ПШ линий: косметического центра лица, улыбки, клыков;
Подбирают материал, цвет, фасон зубов для съемных пластиночных протезов или цвет облицовки несъемной конструкции.