Жевательная активность. Статистические методы определения жевательной эффективности. Анатомические особенности зубов
В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба - величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.
Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (табл. 5).
Таблица 5
Жевательные коэффициенты зубов по Н. И. Агапову
Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (табл. 6).
Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример-зубная формула:
Ни одного зуба
Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна о, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов.
И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (табл. 7).
Таблица 7
Жевательные коэффициенты зубов по И. М. Оксману
М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени - как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.
По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист).
Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.
В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (табл. 8) в специаль-
Таблица 8
Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии
по В. Ю. Курляндскому
Нумерация зубов |
Обозначениями. |
Из пяти строк. |
Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирую — щими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом - жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.
Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатоди — намометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:
1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.
2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд’ представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаи — ■ мозависимость как между отдельными элементами, ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.
3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.
4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнато — динамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов.
Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.
5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курляндского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.
Жевательная активность – важный показатель состояния зубочелюстной конструкции. Это сила жевательных мышц нижней челюсти, которая необходима для откусывания, раздавливания и дробления пищи. Измеряется она на отдельных отрезках зубочелюстной системы.
Гнатодинамометрия – способ измерения давления мышц жевательного аппарата, а также стойкости зубных тканей к силе сжатия челюстей.
Данная методика реализуется посредством устройства, называемого гнатодинамометром.
Большинство авторов, работающих с данной темой, принимали за единицу жевательную силу слабейшего зуба. А давление других зубов определяли в сравнении с ним. При расчете константы жевательного давления автора руководствовались следующими анатомическими особенностями зуба:
- размеры поверхности;
- число корней;
- наличие бугров;
- интервал от угла нижней челюсти;
- поперечный разрез шейки;
- особенности пародонта.
Порядок проведения исследования
Измерение жевательного напряжения может проводиться с помощью электронного гнатодинамометра Рубинова и Перзашкевича. В него входят специальные датчики, встроенные в измерительную головку съемной насадки. В датчике, соединяемом с микроамперметром, располагается латунная пластинка.
Пациент удобно располагается в кресле. Необходимо отсутствие психологического стресса. В рот между челюстями вводится насадка и сжимается зубами до появления болевых ощущений. На шкале прибора в этот момент отображается давление. Показатели фиксируются.
О практическом значении показателей
Гнатодинаметрические показатели зависят от многих факторов:
- пола человека;
- индивидуальных особенностей;
- заболеваний ( , и другие);
- частичной потери зубов;
- возраста.
Показатели на приборе отражаются в килограммах. Средние данные колеблются в рамках 15-35 для передних и 45-75 кг для коренных зубов. Они имеют существенное значение для оптимизации процесса протезирования, так как выявляют чувствительность пародонта к функциональной нагрузке, помогая определить конструкцию необходимого протеза.
Определены средние показатели жевательного давления, взятые за основу измерений и соответствия нагрузки выносливости пародонта:
- на резцах у женщин – 20-30 кг;
- на молярах у женщин – 40-60 кг;
- на резцах у мужчин – 25-40 кг;
- на молярах у мужчин – 50-80 кг.
Жевательное давление на каждый зуб в килограммах
Существуют таблицы разных авторов с распределением жевательной силы на каждый зуб, все они также приблизительны. Выносливость ткани пародонта в целом (1408 кг – у мужчин и 936 кг у женщин) не бывает реализована практически никогда, ведь наибольшая мощность сокращения жевательного аппарата равна 390 кг.
Гнатометрия редко используется в современной стоматологии ввиду следующих недостатков:
- измеряется только вертикальное давление при отсутствии учета горизонтальной силы;
- результаты нельзя назвать абсолютно точными;
- происходит быстрая деформация пружины;
- к тому же, результаты определяет и психосоматическое состояние, которое даже у одного и того же человека меняется в течение дня.
Интересно знать — что будет, если не заменить протезами утерянные жевательные зубы:
Страницы истории
Жевательную силу начали измерять ещё в VII веке. Известнейший анатом и физиолог того времени Джованни Борелли считается первым, кто предпринял такие попытки. Его способ довольно прост. На веревку, завязанную за нижний зуб, прикреплялась гиря, вызывающая мышечное сопротивление. Границы веса гирь были равны 200 кг. Недостаток данного способа в том, что работа мышц шейной мускулатуры, так же принимавшая участие в сопротивлении, не учитывалась.
Следующим новатором в этой сфере стал в конце XIX века Блек. Он считается первым автором гнатодинамометра. Первый прибор состоял из двух пластинок с пружиной между ними и напоминал роторасширитель. Прибор был усовершенствован в 1919 году Габером, а в 1941 году – Тиссенбаумом М.С. В этих приборах определялась только вертикальная жевательная нагрузка.
В 1948 году Клейтман И.А. сконструировал динамометр, испытывающий и горизонтальное давление. Конструкции приборов совершенствуются до наших дней. Приборы бывают электронными, фотометрическими, механическими.
Методика Агапова Н.И. основана на вычислении силы каждого из зубов в процентном отношении ко всему жевательному аппарату.
Как правило, для оценки нарушений жевательного аппарата пользуются общим подсчетом количества зубов. Агапов считает это в корне неверным. Ведь их силовое и эффективное значение различается. Он разработал таблицу, распределяющую коэффициенты между зубами.
Важной поправкой является и его заключение о том, что зубы эффективны лишь в паре. Зубы, утратившие антагонистов, практически лишаются основной функции. Следовательно, при отсутствии одного зуба, констатируется отсутствие двух. И подсчет жевательной активности соответственно должен вестись по количеству парных зубов. При использовании данной поправки значения получаются совсем иные.
Поправки Оксмана
В свою очередь Оксман И.М. указывает на важность и необходимость учета активности оставшихся зубов в соответствии с их подвижностью. При первой степени патологической подвижности зуба жевательная активность соответствует 100%. При второй степени – 50%, а при третьей – констатируется отсутствие жевательной активности. К третьей степени относятся и зубы, пораженные .
Оксман, учитывая разработки Агапова, ввел запись зубов-антагонистов в форме дроби. Цифры, означающие утрату жевательной активности, записываются в таком порядке: в числителе – верхнечелюстной показатель, в знаменателе – нижнечелюстной. По такой схеме врачу удобнее представить состояние зубочелюстного аппарата.
Гнатодинамометрические данные важны в и при . На их значение влияют: психологические переживания, компенсаторные способности рецепторов пародонта, реактивность измерения и многочисленные иные факторы.
Посредством гнатометрии осуществляется: измерение силы давления между парами зубов, оценка функциональности протезов, отслеживание динамики лечебных мероприятий и функциональности имплантатов.
Прежде чем приступить к изучению вопроса о методах измерения жевательной эффективности , необходимо разобраться в четырех понятиях, которые часто смешивают: жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление и жевательная мощность. Жевательной силой называется в физиологии сила, которая может быть развита всей жевательной мускулатурой, поднимающей нижнюю челюсть. Она равна, согласно данным Вебера, в среднем 390-400 кг [физиологический поперечник всех трех пар мышц поднимателей нижней челюсти равен 39 см 2 (m. temporalis = 8 см 2 , m. masseter = 7,5 см 2 , m. pterygoideus medialis = 4 см2, а 1 см2 площади физиологического поперечника мышцы может развить силу в 10 кг; следовательно, все подниматели могут развить силу в 390-400 кг).
Стоматологов, однако, интересует не абсолютная, не потенциальная сила, которая может быть развита жевательной мускулатурой, а та сила, которую развивают жевательные мышцы во время выполнения функции жевания. Жевательная ценность зубочелюстной системы не может быть измерена в килограммах. Она может быть определена в сравнительных величинах по степени измельчения пищи. Степень измельчения, до которой пища доводится зубочелюстной системой, во время выполнения ею функции жевания, называется жевательной эффективностью. С. Е. Гельман применяет вместо термина «жевательная эффективность» термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммометрах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных - по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому результат работы жевательного аппарата в единицу времени в процентах не может быть назван жевательной мощностью; правильнее его будет назвать жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах по сравнению с интактной зубочелюстной системой, жевательная эффективность которой принимается за 100%.
В стоматологии (по предложению проф. С. Е. Гельмана) применяется термин «жевательное давление». Жевательным давлением С. Е. Гельман называет ту часть жевательной силы, которая может быть реализована только на одном каком-либо участке зубочелюстной системы. Жевательное давление измеряется в килограммах при помощи гнатодинамометра.
Гнатодинамометрия
Измерением жевательной силы занимались еще в XVII веке. В 1679 г. Борелли писал о следующем способе измерения жевательной силы. Он клал на нижний моляр веревку, завязывая ее концы, и подвешивал к ней гири, преодолевая таким образом сопротивление жевательной мускулатуры. Вес гирь, оттягивающих нижнюю челюсть вниз, равнялся 180-200 кг. Такой способ измерения жевательной силы весьма несовершенный, так как при этом не учитывалось, что в удержании груза принимали участие не только жевательная, но и шейная мускулатура. Блек, М. С. Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр (рис. 47). Этот аппарат обычно напоминает роторасширитель: он снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина отодвигает стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубных рядов; стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. В последнее время разработан электронный гнатодинамометр (рис. 48).
Гнатодинамометрия имеет тот недостаток, что она производит измерения только вертикально го давления, а не горизонтального, при помощи которого человек раздавливает и размалывает пищу. Кроме того, аппарат не дает точных результатов измерения, так как пружина быстро портится. Некоторые сторонники гнатодинамометрии установили путем многочисленных измерений средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти (табл. 4).
Однако эти числа точно так же, как и другие, получаемые при гнатометрии, не могут быть использованы как типичные показатели, так как величина жевательного давления, выраженная в килограммах, зависит от психосоматического состояния больного во время испытания, а это состояние различно у разных лиц и даже у одних и тех же лиц в разное время. Кроме того, гнатодинамометрия имеет еще и другие недостатки. Следовательно, приведенные величины не постоянные, а переменные, чем и объясняется резкое расхождение результатов измерения жевательного давления по данным разных авторов.
Статические методы определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову и И.М. Оксману
В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба - величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.
Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (табл. 5).
Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (табл. 6).
Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример-зубная формула:
Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (табл. 7).
И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени - как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.
По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.
Пародонтограмма ао В.Ю. Курляндскому
В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (табл. 8) в специальный чертеж условными обозначениями.
Чертеж состоит из пяти строк. В третью строку заносятся обозначения каждого зуба (зубная формула) арабскими цифрами. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи состояния опорного аппарата каждого зуба верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой - для записи состояния опорного аппарата зубов нижней челюсти (табл. 9).
Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом - жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.
Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатодинамометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:
1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.
2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд" представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаимозависимость как между отдельными элементами ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.
3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.
4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнатодинамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов. Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.
5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курлянд-ского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.
6. К тому же следует добавить, что атрофия костной ткани и глубина десневого кармана характеризуют морфологические особенности патологического процесса. Между тем на современном уровне медицинской науки необходимо в вопросе диагностики учитывать не только морфологические расстройства, но и функциональное состояние тканей.
Таким образом, неудовлетворительность метода использования жевательных коэффициентов по Габеру усугубляется применением неполноценного способа измерения глубины кармана, и данные, полученные при пользовании пародонтограммой, не соответствуют действительности.
Динамический метод определения жевательной эффективности
Для правильного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходим динамическии метод, т.е, нужен учет всех движений нижнеи челюсти и состояния всех элементов жевательного аппарата, "принимающих участие в акте жевания: нейрорефлекторные связи, железистый и двигательный аппараты полости рта, мягкие ткани полости рта и т. д. Кроме того, в правильной оценке состояния жевательного аппарата играют роль особенности зубочелюстной системы: соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, интенсивность жевания, зависящая от количества жевательных движений и силы жевательного давления. Особенно важно в динамике нижней челюсти число артикулирующих зубов.
Акт измельчения пищи состоит, как известно, из трех моментов: из разрезывания, раздавливания и размалывания пищи. Вся эта работа сопровождается обильным выделением слюны. Полноценность механической обработки зависит от количества артикулирующих зубов во время движения зубного ряда. При большом количестве артикулирующих зубов измельчение пищи улучшается. Между тем стёпень измельчения пищи в зависимости от количества артикулирующих зубов и других указанных факторов, имеющих значение для функционального состояния зубочелюстной системы, может быть выявлена только во время жевания. Поэтому наиболее ценным методом измерения жевательной эффективности при интактной зубочелюстной системе является метод функциональной диагностики жевательного аппарата. Этот метод может быть осуществлен при помощи функциональной жевательной пробы, мастикациографии, мастикациодинамометрии, миографии и миотонометрии. Опишем только два первых способа определения жевательной эффективности.
Функциональная жевательная проба по С.Е. Гельману
С. Е. Гельман, изучавший и модифицировавший метод жевательной функциональной пробы по Христиансену, установил, что лица с полноценным жевательным аппаратом, обладающие стопроцентной жевательной эффективностью, хорошо пережевывают 5 г миндаля в течение 50 секунд, измельчая их за это время до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и потому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. В связи с этим С. Е. Гельман предлагает следующий метод функциональной жевательной пробы. Больному предлагают жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд, затем больной выплевывает всю массу (ее высушивают и просеивают через сито с отверстиями 2,4 мм). Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%; если просеивается только часть, можно вычислить процент потери жевательной эффективности, принимая 1 г непросеянного миндаля за 20% потери жевательной эффективности (см. «Определение функциональной жевательной пробы»). Для изучения эффективности санации полости рта или протезирования, а также эффективности какой-либо конструкции протеза метод функциональной диагностики в виде жевательной пробы является почти незаменимым и должен быть широко внедрен в практику.
Дача жевательной пробы. Отвешивают 5 г миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовить пакетики с отвешенными порциями. Исследуемый садится за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды комнатной температуры (14-16°). Ему предлагают взять в рот все 5 г зерен и приступить к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» исследуемый начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дают сигнал, по которому исследуемый перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы, то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливают 5-10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Исследуемый должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого необходимо кратко сообщить ему о цели пробы и ее продолжительности.
Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживают через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8-10 см в диаметре) вставляют в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 X 15 см смачивают водой и накладывают на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимают к краю воронки, а правой выливают содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в.нее содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.
После процеживания марлю с оставшейся массой кладут в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносят на соответствующих размеров водяную баню, а за неимением таковой - в кастрюлю или глубокую металлическую чашку, наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимают с водяной бани, ставят на стол и отделяют марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимают всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставят ещё на некоторое время на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.
Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставят над какой-нибудь сухой чашкой, высыпают всю массу в сито, слегка и, встряхивая, отсеивают всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко и взвешивают с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.
Физиологическая проба по И.С. Рубинову
И. С. Рубинов разработал следующие физиологические пробы учета эффективности акта жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, пока не появится рефлекс глотания. Разжеванную массу больной выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу обрабатывают по Гельману, т. е. промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают. С этой же целью он применял сухарь (500 мг) и кусочек мягкого хлеба весом 1 г, равные объему ядра ореха, причем учитывалось время Жевания до проглатывания этих кусков. Данные Исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2-3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее - при жевании сухаря и еще слабее - при жевании мягкого хлеба.
И. С. Рубинов указывает, что проба с жеванием одного ядра ореха до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Пробу с одним ядром можно также успешно использовать для оценки жевательного эффекта в процентах. Процент вычисляется как в пробе по С. Е. Гельману, т. е. вес ядра ореха относится к остатку в сите, как 100: х.
Если больной не в состоянии разжевать ядро ореха, то можно применить пробу с сухарем. Критерием для суждения об эффективности жевания служит продолжительность жевания до глотания (срок жевания сухаря до глотания равен в среднем 8 секундам). При жевании сухаря получается сложный комплекс рефлексов двигательного и секреторного порядка. Эти рефлексы действуют с момента попадания куска пищи в рот. При этом двигательный рефлекс связан с дроблением сухаря, а секреторный - с выделением слюны, которой смачиваются и смазываются шероховатые частицы сухаря перед проглатыванием.
Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка и его проглатыванию. Наблюдения И. С. Рубинова показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются.
Мастикациография по И.С. Рубинову
И. С. Рубинов, изучая механизм рефлексов, осуществляемых в полости рта, разработал графический метод учета двигательной функции жевательного аппарата. При помощи специальных аппаратов (мастикациографа) записываются всевозможные движения нижней челюсти на ленте кимографа или осциллографа. По кривым можно судить о характере жевательных движений нижней челюсти. Этот метод назван автором мастикациографией (запись жевания).
Сущность этого метода заключается в том, что при помощи мастикациографа, состоящего из резинового баллона и пластмассового футляра, путем воздушной передачи через мареевскую капсулу записываются на вращающейся ленте кимографа бсевозможные движения нижней челюсти (рис. 49).
Графически в норме принятие одного куска пищи до момента проглатывания характеризуется пятью фазами (рис. 50). На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную графическую картину.
I фаза - фаза покоя - до введения пищи в рот. При этом нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе, нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2-3 мм. На мастикациограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии (I) в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.
II фаза -фаза введения пищи в рот. Эта фаза соответствует моменту введения куска пищи в рот. Графически этой фазе соответствует первое восходящее колено кривой (II), которое начинается сразу из линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.
III фаза -фаза начала жевательной функции, или ориентировочная фаза. Начинается эта фаза с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к разжевыванию куска пищи и дальнейшей его механической обработке. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахе кривой данной фазы. При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет выраженную плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня линии покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких добавочных волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя.
IV фаза - фаза основной жевательной функции. Графически эта фаза характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы основной жевательной функции отмечаются более редкие спуски жевательной волны. Чем пища тверже и оказывает большее сопротивление, замедляя момент поднятия нижней челюсти, тем нисходящее колено более отлого. Затем, последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются. Интервалы между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Величина этих интервалов указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. Смыкание может быть при контакте жевательных поверхностей и без контакта. Об этом можно судить по уровню расположения линии интервалов или «петель смыкания», как они будут именоваться ниже. Расположение «петель смыкания» выше уровня линии покоя указывает на отсутствие контакта между зубными рядами. Если же «петли смыкания» расположены ниже линии покоя, то это означает, что жевательные поверхности зубов в контакте или близки к контакту.
Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и нисходящим коленом другой, указывает на скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. Острый угол петли говорит о том, что пища подверглась кратковременному сжатию. Увеличение этого угла указывает на большую продолжительность сжатия пищи между зубами. Прямая площадка этой петли свидетельствует о соответствующей остановке нижней челюсти в процессе раздавливания пищи. «Петля смыкания» с волнообразным подъемом посредине (0) говорит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти. Описанная выше графическая картина кривой основной фазы жевательной функции дает представление о том, как происходит последовательное сжатие и дробление пищи и ее растирание.
V фаза - фаза сформирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза отмечается волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты размахов этих волн. Акт формирования комка и подготовки его к глотанию зависит от свойств пищи. При мягкой пище комок формируется в один прием; при твердой рассыпчатой пище он формируется и проглатывается в несколько приемов. Соответственно этим движениям записываются кривые на вращающейся ленте кимографа. После проглатывания пищевого комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Графически это состояние покоя представляется в виде горизонтальной линии (1). Она служит первой фазой следующего жевательного периода.
Соотношение продолжительности отдельных фаз жевательного периода и характер участков кривой меняются в зависимости о г размеров пищевого комка, консистенции пищи, аппетита, возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервнорефлекторных связей жевательного аппарата и центральной нервной системы. При пользовании методом мастикациографии следует правильно применять соответствующий регистрирующий аппарат, а анализ кривых должен базироваться на точных знаниях физиологических основ жевательного аппарата.
Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта , а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.
Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты , флюороз , кислотный некроз и патологическая стираемость ; травма-острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова). .3) полная адентия : степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.
План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).
Вкладка , винир из какого материала и на какой зуб;
Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литыекламмера , вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
Возможны другие виды конструкций с указание вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.
Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя.
Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.
Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.
Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»
Ф. И.О. Иванов В.П.
Год рождения. 1991.
Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания , эстетики.
Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.
Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит , туберкулез, сифилис , ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.
Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.
Исследование ВНЧС : наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.
Объективные данные
П | R | П | П | ||||||||||||
П | П | П | |||||||||||||
Осмотр СОПР : слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.
Обследования зубов и зубных рядов:
Интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.
- пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.
Зубы не подвижны, перкуссиязондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.
Вид прикуса : фиксированный, прямой.
Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.
Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.
Дополнительные методы обследования:
От 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического апекса, на всем протяжении.
Или по И.М. Оксману
зубы | всего | ||||||||
В/Ч | 25% | ||||||||
Н/Ч | 25% |
Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.
Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.
План подготовки полости рта к протезированию не проводили.
План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.
ДНЕВНИК
Дата | Объем выполненной работы | Подпись руководителя |
5.07.2010 | обследование, оформление документаций. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой. | |
6.07.2010 | проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji». | |
7.07.2010 | под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракциооной нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиса «Hydrogum soft | |
8.07.2010 | определение и фиксация центральной окклюзии. | |
10.07.2010 | проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А. | |
12.07.2010 | проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji». Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов. |
Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.
Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).
Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Вопросы для самоподготовки:
Что входит в понятие медицинская документация?
Что входит в понятие история болезни?
Порядок ведения амбулаторной карты?
Особенности сбора жалоб, анамнеза, изучение общего соматического состояния?
Особенности проведения внешнего осмотра?
Особенности проведения осмотра собственно полости рта?
Особенности проведения дополнительных методов обследования?
Диагноз, особенности его постановки?
Тестовые задания:
Исходный тестовый контроль знаний
Вариант 1
1. СИСТЕМУ, УЧЕТНО-ОТЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЗАПИСИ И АНАЛИЗА ДАННЫХ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЛИЦ И ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ОБЪЕМ, СОДЕРЖАНИЕ И КАЧЕСТВО ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НАЗЫВАЮТ:
1) ортопедической стоматологией;
2) профилактикой;
3) медицинской статистикой;
Медицинской документацией.
2. В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТЫ ПРЕДЪЯВЛЯЮТ ЖАЛОБЫ НА:
1) наличие полости в зубе;
2) боли в зубе под коронкой;
3) боль в зубе при приеме сладкого;
Ночные боли в зубе.
3. ПРИ ВЫЯСНЕНИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ОТМЕЧАЮТ:
1) жалобы пациента;
2) с чем пациент связывает развитие заболевания;
3) аллергологический анамнез ;
Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.
В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.
Таблица коэффициентов зубов по Н.И.Агапову
Зубы верхней и нижней челюстей |
Сумма в единицах |
|||||||
Коэффициенты (в единицах) |
||||||||
И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в ко¬торой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принима¬ются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) - в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить по¬правку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по¬движности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с ос¬трыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта ре¬зервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис¬лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе - для зу-бов верхней челюсти, в знаменателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут слу¬жить две следующие зубные формулы:
80004321
87654321
12300078
12345678
80004321
00004321
12300078
12300078
При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются ре¬зервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой че¬люсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.
Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, кото¬рая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схе¬му-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи-ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.