История болезни по педиатрии инфекционный мононуклеоз. История болезни - инфекционный мононулкеоз. История развития настоящего заболевания
Инфекционный мононуклеоз у детей
Начался сезон инфекций и к стандартным простудам и ОРВИ прибавляются более серьезные и экзотические болезни, одной из которых является инфекционный мононуклеоз. Одно название болезни уже ввергает в ступор и шок половину родителей, вторая половина падает в обморок, когда выясняет, что при них не то что неэффективны, а даже противопоказаны антибиотики. Как же лечить ребенка, ведь болезнь протекает достаточно тяжело? Будем обсуждать подробно.
Что за зверь?
Инфекционным мононуклеозом называют острую инфекционную болезнь, которая будет проявляться резким и обильным увеличением лимфатических узлов, при этом сопровождаясь лихорадочным состоянием, проявлениями острого тонзиллита или ангины, увеличением печени с селезенкой и особо специфическими проявлениями в анализе крови. Причиной мононуклеоза является особого рода вирус, похожий на герпесный, который в середине прошлого века открыли два ученых из одной из европейских стран со сложными именами, и в честь которых прозвали вирус Эббштейн-Барр.
Но в отличие от своего собрата, вируса герпеса, вирус мононуклеоза не убивает клетки хозяина, а наоборот, заставляет их делиться, что тоже не есть хорошо. Мононуклеоз – это не единственное проявление вредности вируса Эбштейн-Барр, он может напакостить и в других сферах, вплоть до онкологии. Вирус достаточно плохо выживает в условиях внешней среды и подцепить его можно при достаточно близких контактах. Вирусы убиваются температурами, всеми средствами дезинфекции и облучением.
Мононуклеоз – это инфекция людей, животные мононуклеозом не болеют, по крайней мере с теми же проявлениями, что у людей. Обычно заразиться можно от больных детей или взрослых с клинически выраженной формой или атипичным течением. Кроме того, опасны и носители вирусов. От болеющего человека вирусы выделяются в периоде инкубации, в период разгара клиники, когда проявляются все типичные симптомы, а также при выздоровлении, еще от четырех недель до двух лет ребенок может выделять вирусы во внешнюю среду. Все, кто перенес инфекционный мононуклеоз, пожизненно сохраняют вирусы латентной форме, как и при герпесе, внутри тела. Время от времени они начинают выделять его со слюной и могут тогда снова становиться заразными.
Хочу сразу успокоить обеспокоенных родителей, в окружении которых есть дети, ранее болевшие мононуклеозом. Не нужно от них теперь шарахаться, как от прокаженных, дети с мононуклеозом, надо сказать мало заразны. Необходимо ну очень плотно облизываться и обниматься, есть общей ложкой - тогда возможно заболеть. А вот при играх в песочнице это не опасно. Заражению способствуют стесненные условия, общежития, общий быт и антисанитария – это не когда тараканы бегают, а когда мама соску с пола подняла, облизала и в рот дитяте вставила! И ложки у детей тоже облизывать нельзя.
Не исключают заражение детей от инфицированной мамы во время родов, но большинство детей – это малыши старше 3 лет и подростки, и чаще болеют мальчишки. Обычно эпидемий не бывает, это единичные случаи с повышением встречаемости осенью и весной, скорее всего это связано с сезонным снижением иммунитета. Немного пока еще не явен вопрос – есть ли естественный иммунитет и невосприимчивость к инфекции, а также вопрос о форме инфекции и механизма формирования иммунитета к нему. В принципе, о стойком иммунитете можно говорить потому, что случаев повтора болезни не отмечалось. А то, что дети до года почти не болеют мононуклеозом может говорить о наличии антител от матери, но это еще требует изучения.
Инфекция вызывает изменения в органах, богатых лимфоидной тканью. Вследствие ее поражения происходят изменения в области носовых раковин с формированием отечности в области носа и в области глотки. Происходит увеличение миндалин, резко увеличиваются лимфоузлы, а за ними увеличиваются селезенка и печень. Другими словами – мононуклеоз это инфекция иммунной системы, при ней наиболее выражены именно изменения в иммунокомпетентных органах, пораженных вирусом Эббштейн-Барр. При остром проявлении болезни в периферической крови будет резко возрастать количество особых клеток – мононуклеаров атипичной формы. Кроме того, повышается количество лимфоцитов-киллеров, которые разрушают инфицированные вирусом В-лимфоциты.
В результате разрушения В-лимфоцитов, полных вирусов, происходит массивное выделение вирусных антигенов, а также токсических веществ, вызывающих резкое повышение температуры и стойкую лихорадку. Кроме того, возможно эти же вещества оказывают и токсический эффект на печень, тогда и проявляются первые клинические проявления болезни. Параллельно с клиническими проявлениями происходит формирование иммунитета к антигенам вируса и это помогает в борьбе с инфекцией. Только повреждение лейкоцитов не может пройти бесследно, после выздоровления от мононуклеоза на некоторое время происходит достаточно выраженное снижение иммунитета за счет всех его звеньев – это приводит к повышению заболеваемости вирусными и микробными инфекциями.
Как будет проявляться болезнь?
Период от попадания вируса в организм до момента проявления первых симптомов может быть достаточно длительным – это и отличает мононуклеоз от многих вирусных инфекций. В среднем он составляет от одного до двух месяцев. По клиническим проявлениям инфекционный мононуклеоз можно разделить на несколько групп:
- по типу течения,
- по степени тяжести его проявлений,
- по течению болезни.
Можно различить типичные или атипичные формы болезни. К атипичным формам болезни можно отнести стертые формы, которые протекают либо с очень слабо выраженными симптомами, либо проходя как банальные постуди или ОРВИ, которые выявляются только в эпидемически опасных очагах и при тщательном и подробном лабораторном обследовании. Бессимптомные формы характеризуются полным отсутствием клинических симптомов болезни и выявляются только по результатам проведенных углубленных обследований при снижении иммунитета – гематологического исследования крови, серологического исследования сыворотки и в совокупности с эпидемиологическими данными о встречаемости в данном регионе случаев мононуклеоза.
Есть еще одна атипичная форма протекания инфекции, которая встречается крайне редко, однако же она отличается очень тяжелым течением. При этом поражаются внутренние органы, в процесс вовлекается сердце и сосудистая система ребенка, повреждаются центральная нервная система и периферические нервы, почки, повреждается печень, надпочечники и затрагиваются и другие органы. Такая форма сильно подрывает иммунитет и может сформировать проявления иммунодефицита на длительное время, что приведет к практически постоянной заболеваемости ребенка. Такие формы мононуклеоза зачастую остаются без диагноза и приводят к распространению инфекции среди детей в коллективе, особенно восприимчивых к данной патологии.
Теперь о проявлениях типичной инфекции
Те родители, кто встречался с мононуклеозом в его типичных проявлениях, надолго запоминают эту инфекцию. Она похожа на почти все из возможных детских инфекций и половину детских простуд, порой при первых его проявлениях даже опытный врач может не определиться с диагнозом. В разное время он может симулировать краснуху или корь, может напоминать гнойную ангину или даже дифтерию зева, что требует применения различных препаратов, которые, естественно, не дают клинически выраженного эффекта. Поэтому, необходимо очень тщательно и внимательно относиться ко всем жалобам малыша, именно они помогут заподозрить мононуклеоз и распознать его в ранних стадиях. К сожалению, лечить его также сложно, как и ставить диагноз – кроме того, само по себе нахождение в организме ребенка вируса Эбштейн-Барр совершенно не говорит о том, что он болеет или болел когда-то мононуклеозом. Бывает пожизненное бессимптомное носительство вирусов.
Но как же тогда понять, что это мононуклеоз? Об этом мы продолжим завтра – во второй части статьи.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНЗДРАВА РОССИИ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: профессор А.С. Оберт
Преподаватель: к. м. н., доцент Зиновьева Л.И.
Куратор: студентка 534гр. Ступина Г.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Барнаул-2008.
Паспортная часть:
Дата и время поступления:
Дата заболевания:
Отделение: инфекции, палата №15
Возраст: 1 год 10 месяцев. Неорганизованный.
Постоянное место жительства: Павловский тракт
Кем направлен больной: скорой помощью.
Начало курации:
Жалобы
На момент курации: жалобы на затруднение носового дыхания, боль при глотании.
Анамнез заболевания:
Заболел с 25.11.08. г повышения температуры до 38 С. Жаропонижающие мама не давала.26.11.08. г обратились к участковому педиатру поликлиника № 9. с жалобами на повышение температуры до 38 С, на затрудненное носовое дыхания, насморк, на боль при глотании. Педиатр выставил диагноз: катаральная ангина. Назначено лечение: афлубин, називин, супрастин.27.11.08. г температура 38.5 С, появилась сыпь на теле, вызвали скорую.
Ввели жаропонижающую смесь, от госпитализации отказались.28.11.08. в 12 часов температура 39.8 С - вызвали скорую, которая доставила их в инфекционное отделение с диагнозом: лакунарная ангина, ОРВИ. В стационаре объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37.6 С, самочувствие страдает умеренно, сознание ясное. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, тургор мягких тканей снижен. Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, переднее-, заднешейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации. Цианоза нет.
Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нету. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. пальпируется край селезенки. Назначено лечение: парацетомол 0.1*3раза, цефотаксим 300тыс* 2раза в день, зиртек.
29.11.08. состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С, Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Лечение получает.
30.11.08. состояние средней степени тяжести, самочувствие улучшилось. Температура тела 36.8 С, стал активнее. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Появление новой сыпи не отмечается, сыпь пятнисто-папулезная, бледно-розового цвета. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне угрозы невынашивания. Мать во время беременности питалась удовлетворительно, витамин Д получала в нужной дозе.
Роды в 36 недель самостоятельные. Ребенок родился с массой 2470гр., рост 51см. Закричал после реанимационных мероприятий, к груди приложен через 5 часов. Сосал активно. По шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан на 4 сутки в детскую больницу номер 7, где находился там 2 недели. Пуповинный остаток отпал на 5 день жизни. Пупочная ранка заживала удовлетворительно, кровоточивости и нагноения не наблюдалось. Гнойничковых заболеваний не наблюдалось. На естественном вскармливание находился до 7 месяцев. Прикормы введены согласно возрастным нормам.
Нервно-психическое развитие ребенка:
Физическое развитие на 1 году жизни:
Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Рост (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71
Вес (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700
Заключение: физическое развитие - низкое, гармоничное, пропорциональное.
Развитие моторики:
Начал держать голову в 2,5мес.
Переворачиваться на бок, живот 4,5мес.
Сидеть в 7мес.
Стоять в 8мес.
Ходить в 10мес.
Психическое развитие:
Первая улыбка в 1мес.
Начал гулить в 3мес.
Отдельные слоги в 7мес.
Фразы в 11мес.
Маму стал узнавать в 4мес.
К первому году знал 8слов.
Характер поведения: общительный.
Зубы прорезались к 6мес., к году - 7зубов.
Заключение: отклонений в нервно-психическом развитии на первом году жизни нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ - 4 раза в год.
Состоит на Д - учете у невролога с диагнозом: ПП ЦНС.
Аллергический анамнез: появление сыпи на кортексин, сироп энцефабол.
Эпидемиологический анамнез.
Живут в 2-х комнатной квартире. Влажная уборка и проветривание проводится регулярно. Семья состоит из 3-х человек, все здоровы. Контакта с инфекционными больными в течение последних 3-х недель не было. За пределы города не выезжали.
Прививки по индивидуальному плану, так как были мед отводы.
Настоящее состояние больного:
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает,
положение активное, сознание ясное.
Выражение глаз, лица обычное; видимых врожденных и приобретенных дефектов не обнаружено. Тип конституции - нормостеник.
Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство не нарушены.
Брюшные рефлексы сохранены, сухожильные рефлексы адекватные, патологических рефлексов не обнаружено.
Менингеальные симптомы не обнаружены. Глоточные, корнеальный рефлексы определяются. Содружественная реакция зрачков на свет адекватная, прямая реакция зрачков на свет сохранена. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 15 секунд.
Осмотр глаз: отделяемого из глаз, гиперемии конъюнктивы, отечности век, слезотечения не выявлено; симптом Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.
Психическая сфера деятельности: реакция на окружающих и осмотр адекватная.
Физическое развитие:
Масса 9200 кг
Окружность головы 45 см
Окружность груди 43 см
Оценка по шкалам регрессии Алтайского края:
Заключение: Физическое развитие низкое, пропорциональное, гармоничное.
Осмотр по системам:
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Кожа: бледно - розовая, умеренно влажная, эластичная. Цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Имеется сыпь пятнисто-папулезного характера, необильная, на туловище, лице, конечностях, без особых мест локализации. Расчесов, рубцов, видимых опухолевых образований не обнаружено. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Ногти и волосяной покров без изменений.
Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина жировой складки на животе 0,5см, на груди 0,3см. Отеков нет.
При наружном осмотре лимфатические узлы визуализируются - переднее-, заднее-шейные. Пальпируются подчелюстные, передне-, заднешейные лимфатические узлы 1.5-2 см., эластичные, подвижные, безболезненные. Затылочные, околоушные, подбородочные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-суставная система: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Объем активных и пассивный движений полный, при движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная, половины тела симметричны.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. «Браслеты», «нити жемчуга» не определяются.
Зубная формула соответствует возрасту.
Органы дыхания:
Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистая ротоглотки розового цвета, умеренно гиперемированная, миндалины увеличины-2 степень, без налета; носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет. ЧДД - 25 в минуту, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка конической формы, видимых деформаций нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, симметричны. Тип дыхания пуэрильный, хрипов нет.
Пальпация: грудной клетки безболезненна, грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание симметричное на всех участках. Перкуссия: Сравнительная - над всеми полями легких слышится ясный легочной звук. Топографическая перкуссия соответствует возрасту.
Аускультация: Над всеми полями легких слышится пуэрильное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Кожные покровы бледно - розового цвета, деформаций в области сердца не выявлено, сердечный горб, сердечный толчок не обнаружен. Верхушечный толчок визуально не виден, видимой пульсации крупных сосудов нет.
Пальпация: Пульс правильный, твердый, полный, ритмичный, 125 ударов в минуту. Отеков нет.
Перкуссия: граница перкуссии соответствуют возрастным нормам.
Аускультация: Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Органы пищеварения.
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета с легким светло-серым налетом, влажный, сосочки выражены, запаха изо рта нет.д.есны розовые, кровотечений и дефектов нет.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.
Пальпация:
Поверхностная: безболезненна, напряжения стенок живота нет, грыжевые ворота не выявлены. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Менделя и Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско без особенностей.
Печень: безболезненна, край острый, мягкий, гладкий, располагается ниже реберной дуги
Селезенка: пальпируется 5-3 см.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову 7х5х4см.
Размеры селезенки: 5*3см.
Аускультация:
Шум трения брюшины не определяется, перистальтические шумы умеренные.
Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции располагается посередине между нижним краем мечевидного отростка и пупком.
Мочевыделительная система.
Кожные покровы в поясничной области бледно - розового цвета, припухлостей не определяется. Отеков нет.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Симптом поколачивания справа и слева: отрицательный.
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб больного на повышение температуры тела до 39 С, на затруднение носового дыхания, выделение из носа, на болезненность при глотание.
Обьективно: Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации.
Носовое дыхание затруднено, дышит «открытым» ртом. Выделения из носа серозного характера. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Слизистая полости рта розовая, влажная. Умеренно - гиперемированные небные миндалины, увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки.
На основании данных анамнеза - начало заболевания острое.
На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
План дополнительного исследования:
1. лабораторные методы
Общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на RW
Анализ кала на гельминты, кал на дизбактериоз/сальмонеллез.
Микробиологическое исследование: мазок на дифтерию.
Результаты дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови 01.12.08.
Эритроциты 4,5 *10(12) /л
СОЭ 6 мм/час
Лейкоциты 13.4. *10(9) /л
Атипичные мононуклеары-21%
биохимический анализ крови 01.12.08.
АЛАТ: 30 ед.
АСАТ: 40 ед.
Сахар в сыворотке: 3.9 ммоль/л
Заключение: биохимический анализ крови без отклонений.
общий анализ мочи 01.12.08.
Удельный вес: 1030
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Белок: орт.
Сахар: отр.
Плоский эпителий: 0-1 в поле зрения
Соли: отр.
Эритроциты, лейкоциты: отр.
Заключение: показатели мочи без патологии.
кал на яйца гельминтов 01.12.08. - отр.
кал на д/с 29.11.08. - отр.
мазок на дифтерию 02.11.08. коринобактерии дифтерии не выделяются
01.12.08. экспресс реакция на сифилис - отр.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании данных лабораторных исследований, выявлено: лейкоцитоз - 13.4. *10(9) /л, наличие атипичных мононуклеаров 21%, что подтверждает предварительный диагноз.
Таким образом, можно поставить окончательный клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Дифференциальный диагноз.
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией зева, так как имеются общие симптомы: синдром интоксикации, синдром ангины, увеличение лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налётов на миндалинах при дифтерии налёт выходит за пределы миндалин, трудно отделим, чего нет у данного больного. При дифтерии общее состояние больного страдает обычно незначительно, температура держится три - четыре дня, потом снижается, несмотря на локальнные изменения в зеве. А так же не соответствие поражённого зева увеличенным лимфатическим узлам (увеличиваются только подчелюстные), что не соответствует инфекционному мононуклеозу.
Инфекционный мононуклеоз также необходимо дифференцировать с ОРВИ в основном с аденовирусной инфекцией. При аденовирусной инфекции:
Выражены катаральные явления - насморк, кашель, хрипы в легких.
Увеличение миндалин выражены меньше.
Нормальные размеры печени и селезенки.
Отсутствие атипичных монуклеаров в периферической крови, данные симптомы не свойственны данному больному, что исключает у больного ОРВИ.
состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.7С.
Миндалины 2 степени, гиперимированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 124 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
3.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.6С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.
Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Стул и мочеиспускание в норме.
4.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.6С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
Лечение
1 - постельный режим на период повышения температуры.
2 - полноценное питание, витаминизированное питье.
Медикаментозное:
цефотаксим 300 тыс* 2 раза в день (антибиотик ЦС ряда 3 поколение бактерицидное действие)
диклофенак 10 мг* 2 раза в день (НПВС препарат)
арбидол 50 мг * 1 раз в день (противовирусный препарат, обладающий иммуномоделирующим действием) гексорал инголяций в день.
Литература
Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин «Инфекционные болезни у детей».
В.Ф. Учайкин « Руководство по инфекционным болезням у детей».
Видаль 2008 - справочник по фармокодогии.
Основные физические и параклинические константы детского возраста 2006год.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней №1
Заведующий кафедрой – проф.
История болезни
Возраст: 18.08.87 – 16 лет
Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.
Сопутствующий: аллергическая реакция на амоксициллин
Группа 405, 4 курс, лечебный факультет
Преподаватель: ассистент
Минск 2004 Паспортные данные
Возраст: 18.08.87., 16 лет
Домашний адрес: г. Минск, у
Мать:. 40 лет, главный инженер
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина
Жалобы больной
Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота.
Anamnesis morbi
Заболела остро, вечером 26.03.04., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 о С. Контакт с больным отрицает. 27.03.04. Был вызван на дом участковый педиатр. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойные пробки; заднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Выставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки. В течение последующих 4 суток – температура оставалась высокой (38-39 о С). Из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. девочка отказывается от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья. 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь. Появилась тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица. Со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание. 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч). 30.03.04. – повторный визит участкового педиатра: отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день; больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина».
Anamnesis vitae
Родилась 18.08.87 г. 1-м ребёнком от 1-х родов. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды физиологические. При рождении: рост 55 см, вес 3500 г. При рождении отмечалась желтушность кожных покровов ребёнка, прочей патологии не выявлялось. Выписана из роддома на 5 сутки, остаток пуповины самостоятельно отделился на 4 сут. Вскармливалась грудью до 3 месяцев, с 3 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Ходить начала в 1 год, говорить – в 1 год 3 месяца. В школу пошла с 6 лет, учится хорошо. Спортом не занимается. Группа по физкультуре – основная.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа (в 5 лет), пневмония (в 7 лет), хронический тонзиллит.
Профилактические прививки – по возрасту.
Месячные – с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные; к моменту заболевания отсутствуют в течение 1 года.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Проживает с родителями и младшей сестрой в 3х комнатной квартире. Личная гигиена соблюдается.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Наследственный анамнез: дед со стороны матери – ИБС, дед со стороны отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Режим дня:
7-00 подъём, утренний туалет
7-15 завтрак
7-45-8-00 дорога в школу
8-00-14-15 занятия в школе
14-15-14-30 дорога домой
15-00-19-00 занятия с репетитором
20-00-22-30 свободное время
22-30 вечерний туалет
23-00-7-00 сон
Родословная
ИБС Язвенная болезнь 12-п. кишки
Предварительный диагноз
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре – гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин».
Status praesens objectivus
Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,9 о С. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 172 см, вес 65 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Склеры гиперемированы. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется гипертрихоз в области нижних конечностей.
Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено
Заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.
Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.
Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.
Система органов дыхания
Дыхание через нос – затруднённое, шумное. Выделения из носа - серозно-слизистые, скудные.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Аускультация лёгких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Перкуссия
1.Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
2.Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см)
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axillaris anterior
l. axillaris media
l. axillaris posterior
10 межреберье
10 межреберье
l. paravertebralis
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis
l. axillaris media
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
Исследование сосудов
Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.
Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.
АД 110/70 на обеих руках
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.
Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см 2 . Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):
Межреберье
Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
· Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
· Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
· Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 70 ударов в минуту.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.
Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 67 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь.
Поверхностная пальпация живота . Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберье.
Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.
Перкуссия живота . При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Печень : осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница
Нижняя граница
l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра
l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро
l. axillaris anterior dextra – 7 ребро
l. mediana anterior – 5 см ниже мечевидного отростка
l. parasternalis dextra – на 2 см ниже края рёберной дуги
l. mediaclavicularis dextra – ниже края рёберной дуги на 1 см
l. axillaris anterior dextra- 10 ребро
Размеры печени по Курлову:
l. mediaclavicularis dextra
l. mediana anterior
Левая рёберная дуга
Пальпация печени : нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.
Перкуссия селезёнки : длинник: по 10 ребру - 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см.
Пальпация селезёнки : не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна.
Система мочеотделения
Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Пальпация почек . Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди : шумы не выслушиваются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.
Кроветворная система
Признаков повышенной кровоточивости нет. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.
Нервная система
Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.
Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов
Общий анализ крови Атипичные мононуклеары 35% , РОЭ 17%. Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).
31.03.04. Заключение
Заключение : стафилококковая инфекция зева, микроб чувствителен к антибиотикам.
Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс. Заключение: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов.
Биохимический анализ крови Заключение: повышение активности печеночных ферментов.
Заключение: реакция положительна, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза.
Мазок из зева на кандидоз
Осмотр ЛОР. 05.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая слегка отёчна. Дыхание через нос – затруднено. Ротоглотка: слизистая ярко гиперемирована. Нёбные миндалины гиперемированы, рыхлые, на поверхности белый налёт, легко снимающийся шпателем. Диагноз:
Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Сопутствуюшее заболевание: аллергическая реакция на амоксициллин.
1. Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней
2. Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней
3. Виферон 500 000 ЕД х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней
4. Мазок из зева на флору и грибы
5. Данных для назначения и продолжения антибиотикотерапии нет
6. На время назначения преднизолона отменить индометацин и супрастин
7. 3х-часовая термометрия
8. Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.
УЗИ органов брюшной полости 06.04.04.
Печень Правая доля: ВНР 165 мм (норма 150 мм); ПЗР 140 мм (норма 135 мм), КВР 151 мм (норма 150 мм).
Левая доля: ВПР 90 мм (норма 120 мм), ПЗР 169 мм (норма 120 мм).
Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная.
Воротная вена – 11,0 мм, печёночные вены – 3,9 мм, холедох – норма, лимфоузлы ворот печени – визуализируется один лимфоузел величиной до 8 мм (норма).
Желчный пузырь сокращен, размеры 85х23 см, стенка уплотнена, утолщена до 4 мм, проток не расширен.
Поджелудочная железа Головка 13 см, тело 12,5 см, хвост 16 см (норма 24х15х24 см). Структура однородная, эхогенность в норме, вирсунгов проток не расширен.
Селезёнка Размеры 148х60 мм (норма до 120 мм). Селезеночная вена 7,0 мм (норма до 7,0 мм).
Почки Правая: размеры 128х45 мм, паренхима 16 мм. Левая: размеры 129х44 мм, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.
Заключение:
Осмотр ЛОР 07.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая отёчна. Ротоглотка: слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Гнойная слизь по задней стенке глотки. Нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, на нёбной миндалине слева – необильный гнойный налёт. Диагноз:
Клинический диагноз
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, боли при глотании, ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота), анамнеза заболевания (заболела остро, вечером 26.03.04, когда впервые появились сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 о С, температура не снижалась вплоть до госпитализации в ДИКБ и в стационаре, с 27.03.04.получала Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. - отказ от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья; 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь; появились тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица; со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание; 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч); 30.03.04 - отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день, больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина»), данных объективного осмотра (общее состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная, склеры гиперемированы, на коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь, заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос – затруднённое, шумное, выделения из носа - серозно-слизистые, скудные, язык обложенный, влажный, нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована; размеры печени по Курлову: 11-10-9 см (+1 см); пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна, печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный; перкуссия селезёнки: длинник - по 10 ребру - 11 см, поперечник - между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см; пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна), данных лабораторных исследований (общий анализ крови 31.03.04: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%); общий анализ мочи 1.04.03: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов; биохимический анализ крови 5.04.04: повышение активности печеночных ферментов; реакция Пауля - Буннеля: положительна в титре 1:16, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза; УЗИ органов брюшной полости 06.04.04: умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, реактивные изменения со стороны сосудов печени, склероз и утолщение стенки желчного пузыря, спленомегалия (+2,5 см), селезеночная вена – на верхней границе нормы; мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04: возбудитель дифтерии не обнаружен) выставлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин ».
Дифференциальный диагноз
Признак
Инфекционный мононуклеоз
Дифтерия зева
Катаральная ангина
Лакунарная и фолликулярная ангина
Возбудитель
Вирус Эпстайна-Барр, семейство Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpes-virinae
Corynebacterium diphteriae
b-гемолитический стрептококк груп-пы А, стафилококк, дрожжеподобные грибки рода Candida
Пути передачи
воздушно-капель-ный, трансфузион-ный, контактно-бытовой, алиментарный
воздушно-капельный, контактно-бытовой
воздушно-капель-ный, алимен-тарный, эндогенная аутоинфекция
воздушно-капель-ный, алиментар-ный, эндогенная аутоинфекция
Источник инфекции
больной, в том числе стертой формой
больной или здоровый носитель
больной или здоровый носитель
больной или здоровый носитель
Инкубационный период
не выделяется, вви-ду возможности аутоинфекции
Острое или постепенное
Постепенное
Острое или подострое
Возраст больных
Максимальная частота у девочек - в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет.
Все возрасты, чаще дети и подростки
Все возрасты
Все возрасты
Температура тела
До 39-40 о С при тяжелых формах
От субфебрильной до 38°С
До 39-40°С, иногда выше, особенно у детей
Отёчность лица и шеи
Отёчность и одут-ловатость лица, пастозность век
Отек шейной под-кожной клетчатки отражает степень интоксикации:
I степень – рас-пространяется до середины шеи, II степень - до клю-чицы, III степень - ниже ключицы
Не характерна
Не характерна
Поражение слизистой носа
Затрудненное но-совое дыхание при отсутствии выра-женных катараль-ных изменений
При дифтерии носа
Не специфично
Гнусавость и охриплость
Охриплость
Охриплость вплоть до афонии (из-за боли и присоединения ларингита)
Нарушения дыхания
Шумное храпящее дыхание во сне, затруднение вдоха через нос
При дифтерии гортани
Не нарушено
Не нарушено
Нарушения глотания
Болезненное
Боль при глотании выражена умеренно или слабо
Болезненно
Может быть резко болезненно
Поражение нёбных миндалин
Появляется с пер-вых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и дру-гих признаков бо-лезни (с 5-7-го дня) может быть ката-ральным, лакунар-ным или язвенно-некротическим с образованием фи-бринозных пленок (напоминающих иногда дифтерий-ные), некротичес-кие изменения в зе-ве выражены осо-бенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом
При локализован-ной форме образу-ются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах, зев умеренно гипере-мирован. Разно-видностью этой формы является островчатая диф-терия зева, при ко-торой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При рас-пространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую обо-лочку небных ду-жек и язычка. Ток-сическая дифтерия характеризуется резким увеличе-нием миндалин, значительным оте-ком слизистой обо-лочки зева и обра-зованием толстых грязно-белых нале-тов, переходящих с миндалин на мяг-кое и твердое небо
Умеренная припух-лость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек. Мягкое не-бо и задняя стенка глотки не изменены
Выраженная гипе-ремия и припух-лость небных мин-далин и прилега-ющих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной А. видны нагноивши-еся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желтовато-белого цвета. При лаку-нарной А. образу-ются желтовато-белые фибриноз-ные налеты, кото-рые располагаются в устьях лакун. Эти налеты в дальней-шем могут сли-ваться, покрывая всю или почти всю свободную поверх-ность миндалин; они легко снима-ются шпателем
Лимфоаденопатия
Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лим-фатические узлы, реже – подмышеч-ные, паховые, ку-битальные. Может наблюдаться выра-женная картина острого мезаденита
Поражаются регионарные узлы, степень их реакции зависит от степени тяжести дифтерии
Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации
Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации
Выраженность симптомов интоксикации
Сильная общая слабость, головная боль, миалгия и артралгия, потеря аппетита
Состояние от средней тяжести до крайне тяжёлого, с нарушениями сознания
Общая слабость, недомогание, головная боль
Слабость, пот-ливость, головная боль, чувство ло-моты в поясничной области и суставах, потеря аппетита
При желтушной форме
Не характерна
Не характерна
Не характерна
Гепато(сплено)-мегалия
Гепатоспленомега-лия у большинства больных, появля-ется с 3-5-го дня болезни и держит-ся до 3-4 нед и бо-лее, особенно вы-ражена при жел-тушных формах
Не характерна
Не характерна
Не характерна
Тошнота, рвота
Может быть
Только как прояв-ление тяжёлой интоксикации
Не характерна
Не характерна
Кожные проявления
Сроки появления и характер сыпи из-меняются в широ-ких пределах. Ча-ще она появляется на 3-5-й день бо-лезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) ха-рактер, мелкопят-нистый, розео-лезный, папулез-ный, петехиаль-ный. Элементы сы-пи держатся 1-3 дня и бесследно ис-чезают. Новых вы-сыпаний обычно не бывает. Характер-на связь кожных проявлений и при-ёма ампициллина и его аналогов.
Не характерны
Не характерны
Не характерны
Лейкоцитоз (9-10х10 9 /л, иногда больше). Число од-ноядерных элемен-тов (лимфоциты, моноциты, атипич-ные мононукле-ары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться ней-трофилез с палоч-коядерным сдви-гом. Мононукле-арная реакция (в основном за счет лимфоцитов) мо-жет сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет
Нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания
Небольшой лей-коцитоз, незна-чительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена
Лейкоцитоз (до 20000-25000) со сдвигом лейкоци-тарной формулы влево, повышенная СОЭ (до 40-45 мм/ч).
Может быть билирубинурия, уробилинурия
Без специфических особенностей
Без специфических особенностей
Биохимический анализ крови
Повышение СРБ, содержания обще-го билирубина, ак-тивности печеноч-ных ферментов. Очень часто даже при нормальном содержании били-рубина повыша-ется активность щелочной фосфатазы
Повышение СРБ, при тяжелой интоксикации – электролитные на-рушения, диспро-теинемия, повы-шение активности кардиоспецифи-ческих ферментов при кардите
Специфических изменений нет
Специфических изменений нет
Исследование микрофлоры зева и глотки
Неспецифическая флора
Дифтерийная палочка
Стафилококки группы b, другая этиологически значимая флора
Верификация диагноза
Обнаружение ати-пичных монону-клеаров более 10% в общем анализе крови
Реакция Пауля - Буннеля в титре 1:32 и выше
Реакция ХД/ПБД
Реакция Ловрика
Реакция Гоффа и Бауера
Реакция Ли-Давид-сона.
Определение анти-тел к вирусному капсиду (100% специфич-ность)
Выделение дифтерийной палочки
Анамнез, клиническая картин болезни, данные фарингоскопии, при необходимости уточняется лабораторными исследованиями
Этиология и патогенез
Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.
Возбудитель - вирус Эпстайна-Барр - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.
Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови, возможен контактно-бытовой и алиментарный путь. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барр может наступать в любом возрасте.
Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барр обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барр. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.
Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988) следующие:
I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барр (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.
II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит;4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия.
III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барр в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барр).
Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.
На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барр может произойти ВИЧ-инфицирование , что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барр в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барр. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.
Злокачественные новообразования , связанные с вирусом Эпстайна-Барр, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барр. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.
Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.
Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).
Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
- реакция Пауля - Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
- реакция Ловрика - на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.
Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду , связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барр появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барр и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.
Следует помнить, что в отдельных случаях оказываются положительными и тесты на сифилис, в частности реакция Вассермана.
План лечения
Благоприятный (выздоровление и формирование стойкого противовирусного иммунитета).
Дневник
Назначения
Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, тошноту, заложенность носа, сильную общую слабость.
Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки.
Режим 1, стол 15 (детский)
Tab. Indometacini 0.025
D.S. ПО 1 таблетке 3 раза в день
Tab. Suprastini 0.025
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Emuls. Naphazolini 0.1%
Sol. Iodinoli 1%
Sol. Furacillini 1:5000
Tab. Nystatini 500 000 ED
Биохимический анализ крови
Кровь на реакцию Пауля - Буннеля
Мазок из зева на грибы
Осмотр ЛОР
Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В.
Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, заложенность носа, общую слабость.
Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 70/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 115/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки, лакуны частично очистились.
Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Режим 1, стол 15 (детский)
Tab. Prednisoloni 0.005
Tab. Аcicloviri 0.8
Supp. Viferoni 500 000 ME
Emuls. Naphazolini 0.1%
D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день
Sol. Iodinoli 1%
D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день
Sol. Furacillini 1:5000
D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день
Tab. Nystatini 500 000 ED
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в горле, заложенность носа, общую слабость.
Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая «уходящая» сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – скудное количество гнойного налета.
Режим 1, стол 15 (детский)
Отмена Индометацина, Супрастина
Tab. Prednisoloni 0.005
D.S.По 4 таблетки утром, 2 – в обед и 2 – вечером.
Tab. Аcicloviri 0.8
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день
Supp. Viferoni 500 000 ME
D.S. По 1 суппозиторию 2 раза в день
Emuls. Naphazolini 0.1%
D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день
Sol. Iodinoli 1%
D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день
Sol. Furacillini 1:5000
D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день
Tab. Nystatini 500 000 ED
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту
Осмотр ЛОР
ФИО, 16 лет, находится на лечении в 7 отделении ДИКБ с 31.03.04. Заболела остро 26.03.04. На амбулаторном этапе получала: Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; 30.03.04 отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день. 30.04.04. амбулаторно (на дому) общий анализ крови (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч).
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина.
Выполнены исследования:
Общий анализ крови 31.03.04. Эр – 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr – 174*10 12 /л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*10 9 /л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35% , РОЭ 17%.
Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04. Заключение : возбудитель дифтерии не обнаружен.
Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом - 10 5 /мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 10 4 /мл.
Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс.
Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед.
Исследование крови: реакция Пауля - Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16.
Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.
Осмотр ЛОР. 05.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.
Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.
УЗИ органов брюшной полости 06.04.04. Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена – на верхней границе нормы.
Осмотр ЛОР 07.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.
Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Лечение: Режим 1, стол 15 (детский); Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день; Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней (с 6.04.04.); Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней (с 6.04.04.); Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней (с 6.04.04.); Иодинол 1% раствор, смазывать зев и миндалины 3 раза в день; Фурациллин 1:5 000, полоскать зев 5 раз в день; Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки, рассасывать во рту.
В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больная продолжает находиться на стационарном лечении в 7 отделении ДИКБ.
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней
История болезни
Основной: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Куратор – студент 506 группы
1-го медицинского факультета
Гончаренко В.П.
Дата курации 13.05.2011-17.05.2011
Симферополь
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Возраст: 2года 11 месяцев, 18.05.08 г\р.
3. Место жительства:
4. Дата госпитализации: 13.05.2004.
6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в инфекционную больницу.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел старший брат пациентки (12,5 лет). Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, стоматолога за последнее время не посещала.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась 18.05.08, вторым ребенком по счету.
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.
Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.
Питаниеразнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр :
Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5º С.
Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.
Лимфатическая система:
Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
Костная система:
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 19, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Нижняя граница легких:
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см
ширина сосудистого пучка (в см) 7см
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 100/70 мм рт ст
Органы пищеварения:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Печень и желчный пузырь :
Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 8см.
по передней срединной линии - 9 см.
по левой реберной дуге - 9 см.
Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости -- 6*9 см.
Мочеполовая система:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.
Эндокринная система:
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
Неврологический статус:
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1. Жалоб больной: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. Истории настоящего заболевания: считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
Был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ
3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
Департамент здравоохранения города Москвы
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
Медицинский колледж №7
Департамента здравоохранения города Москвы"
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Инфекционный мононуклеоз
Куратор-студент
312 группы 3курса
отделения "Лечебное дело"
А. Д. Николаиди
Москва 2010
Предварительные сведения о больном
Фамилия, имя, отчество пациента:
Возраст больного (дата рождения): 26 лет
Семейное положение: холост
Образование: неполное высшее
Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"
Место жительства: г. Москва
Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00
Побочные действия лекарств: нет
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция
Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010
Жалобы при поступлении
15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.
Детализация жалоб при заболевании различных органов
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.
Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижняя граница легких
Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия 5 межреберье --
Среднеключичная линия 6 ребро --
Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро
Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца
верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца 11 см
ширина сосудистого пучка 7см
При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.
Аускультация:
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
ОДЫШКА (УДУШЬЕ)
Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились
При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.
Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 8см.
по передней срединной линии 9 см.
по левой реберной дуге 9 см.
Селезенка: выраженная спленомегалия.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.
В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.
Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.
Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.
Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.
Питание разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.
- НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.
Осмотр головы и шеи.