Протез после резекции верхней челюсти. Протезирование больных с отсутствием зубов. Удаление всей нижней челюсти
Челюстей
Задачи протезирования - см. вопрос 4 раздел 12. Цели непосредственного и отдаленного протезирования - см. вопрос 4 раздел 12, протезирование после резекции альвеолярного отростка - см. вопрос 4 раздел 12.
Лечение приобретенных дефектов верхней челюсти
Виды оперативных вмешательств по поводу опухолей на верхней челюсти:
1. Частичная односторонняя резекция верхней челюсти.
2. Полная односторонняя резекция верхней челюсти.
3. Резекция обеих верхних челюстей.
4. Расширенная резекция. Когда верхняя челюсть удаляется в блоке с мягкими тканями.
Выраженность эстетических нарушений зависит от локализации и величины послеоперационного изъяна, от своевременности и характера проведенных ортопедических мероприятий.
Классификация дефектов верхней челюсти (Костур Б.К.)
В основе лежит топография дефекта и наличие сообщения с полостью носа
1. Дефект альвеолярной части без проникновения в гайморову пазуху.
2. Дефект альвеолярной части с проникновением в гайморову пазуху.
3. Изолированные дефекты костного неба.
4. Дефекты костного неба с захватом альвеолярного отростка.
5. Дес юкты костного и мягкого неба.
6. Дес >ект после удаления правой или левой верхней челюсти.
7. Дефект после удаления обеих верхних челюстей.
При всех классах, кроме первого, имеется нарушение герметичности ротовой полости. После удаления части костного неба возникает сообщение между полостью рта и полостью носа, возникают функциональные наруше-ния глотания и речи.
Эстетические нарушения возникают после полного одностороннего уда ления верхней челюсти. А если дефект затрагивает часть костного неба и альвеолярного отростка в боковом отделе, то эстетические нарушения незначительны, но функция страдает: возникает гнусавость, жидкая пища попадает в полость носа. Нормальный прием пищи при широком сообщении полости рта и полости носа невозможен. Мягкие ткани на стороне операции западают, возникает асимметрия лица. Если происходит произвольное рубцевание, то это ведет к обезображиванию. Тяжелые функциональные и морфологические расстройства приводят к психическим страданиям.
Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти Непосредственное протезирование после резекции осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема:
1. Готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы
2. Изготовление резекционной части протеза. Искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в передне-заднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. После операции протез накладывают на послеоперационную рану (рис. 96).
Рис. 9. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при
Резекции верхней челюсти а - фиксирующая пластинка, б - временный протез.
3. После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтури-рующая часть протеза. Больной пользуется протезом в течение 3-6 месяцев. Также для непосредственного протезирования могут применяться:
1) заранее изготовленные протезы с резекционной частью. Впервые протез такого типа был создан Клодом Мартеном в конце прошлого века. Он предотвращает рубцевание, разобщает полость рта с полостью носа. Протез корректируется на операционном столе;
2) защитные пластинки. Отдаленное протезирование
Сложным моментом является фиксация пострезекционных протезов, от которых зависит надежность удержания протеза и герметичность разобщения полости рта и полости носа. Надежной фиксация может быть, когда есть достаточное количество зубов, что бывает не всегда. При недостаточном количестве зубов нужно шинировать оставшиеся зубы. Для этого применяется система кламмеров. Шинирование необходимо, так как протез объемный и расшатывает оставшиеся зубы. При недостаточном количестве зубов делают обычные фиксирующие и дентоальвеолярные кламмсры.
При полном отсутствии зубов на оставшейся половине челюсти необходимо найти возможности для удержания протеза в самом дефекте. Для этого обтурируюшую часть делают грибовидной или бокаловидной формы.
______II часть ____
Протезирование больных после резекции нижней челюсти Резекция подбородочного отдела
Образуются два фрагмента, которые смещаются к средней линии и наклоняются зубами вовнутрь. Для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на некоторое время, проводится непосредственное протезирование или применяются шины. Применяют шину Ванкевич или накостные внеротовые аппараты Рудько, Панчохи.
Показания для применения шин:
1) большой изъян нижней челюсти;
2) отсутствие или малое число зубов на фрагментах;
3) разлитое заболевание пародонта зубов.
Применение при этом непосредственного протеза приведет к функциональной перегрузке оставшихся зубов.
Непосредственное протезирование применяют при небольшом изъяне и устойчивых зубах, когда их достаточно для обеспечения кламмерной фиксации. Методика Оскмана: блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии. Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его полимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстроотвердеющей пластмассы (рис.10).
Рис.10. Методика непосредственного протезирования при резекции подбородочного отдела нижней челюсти
Непосредственным протезом больные пользуются до операции костной пластики. Если костная пластика по каким-либо причинам не проводится, то через 3-4 месяца осуществляют отдаленное протезирование.
Резекция половины нижней челюсти
Резекция половины нижней челюсти может сочетаться с экзартикуляцией или может быть только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраняется.
Методика непосредственного протезирования описана И.М.Оксма-ном. ^Челюстной протез в этом случае состоит из двух частей - фиксирующей и резекционной. Фиксирующую часть с многокламмерной фикса-цией готовят по оттиску с нижней челюсти. Фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, удерживающую фрагмент челюсти от смещения к расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти (рис.11).
Рис. 11. Резекционный протез нижней челюсти
Отдаленное протезирование проводится после эпителизации раны. Основной трудностью протезирования является фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Для уменьшения действия протеза на зубы следует применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов коронками. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами легкий контакт и минимальное перекрытие. После резекции возможно применение костного аутотрансплантата с внутрикостным имплантатом для фиксации протеза (П.Г.Сысолятин).
Удаление всей нижней челюсти
Задача протезирования в этом случае сводится к восстановлению контуров лица, сохранению акта приема пищи и функции речи. Для жевания твердой пищи протез малопригоден.
До операции снимают оттиски верхней и нижней челюсти. В этом случае удается повторить форму зубной дуги, высоту прикуса и характер протети-ческой плоскости. Внутренняя поверхность протеза должна иметь округлую форму, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами. Это способствует удержанию протеза в полости рта (рис.12).
Рис. 12. Протез нижней челюсти после ее удаления
Ответы на экзаменационные вопросы
Д часть
Эктопротезы
Иногда после операций в челюстно-лицевой области остаются изъяны, которые требуют закрытия ортопедическим путем.
Это могут быть дефекты уха, глаза, верхней челюсти с мягкими тканями, губы, щеки, носа.
Эктопротезы позволяют больному ждать пластического закрытия дефекта.
По локализации различают: протезы уха, глазницы, средней части лица тканей приротовой области.
Для фиксации эктопротезов используют клей, очковую оправу, протез уха удерживают на металлическом обруче, на парике. Иногда в околоушной области делается специальный тоннель, куда вставляется протез уха.
Когда есть дефекты лица и челюстей, то протезы челюстной и лицевой соединяют вместе при помощи втулок, стержней, магнитов, Они уравновешивают друг друга.
Для изготовления лицевого протеза необходимо изготовить лицевую маску. Слепок снимается гипсом.
При дефектах приротовой области сложность в том, что при открыва нии рта дефект увеличивается. Кроме того, выпадает пища и слюна. Обычно протезы губы прикрепляют к протезу или хромокобальтовой шине.
Раньше Эктопротезы изготавливали из металла, целлулоида, каучука, желатина. Сейчас применяют жесткую или мягкую пластмассу.
Жесткая пластмасса хорошо сохраняет форму. Эластичная пластмасса теряет форму со временем, ее хватает на год.
Непосредственное протезирование осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема (рис. 176).
Вначале по оттиску и модели готовят фиксирующую часть протеза из пластмассы с кламмерами на опорные зубы. Вместе с пластинкой получают оттиск, снимают вспомогательный оттиск, отливают модели и гипсуют их в окклюдатор. На модели отмечают границы резекции. На стороне опухоли срезают зубы вместе с альвеолярным отростком вплоть до верхушечного базиса. Крайний зуб срезают только до уровня шейки, чтобы впоследствии закрыть кость в этом месте лоскутом слизистой оболочки. Освежают край фиксирующей части, укладывают воск на место удаленного гипса и расставляют зубы в контакте с антагонистами. Моделируют полбазиса, причем десну в области премоляров и моляров оформляют в виде валика. Заменяют воск на пластмассу. Протез обрабатывают, шлифуют и полируют. Накладывают на операционну ю рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть. С небной части протеза снимают слой на толщину 0,5-1,0 мм. Протирают ватой, смоченной в мономере, и покрывают слоем быстротвердеющей пластмассы, создавая из пластмассового теста валик по краям протеза для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1 мин. протез вынимают из полости рта, а после окончательного отвердевания пластмассы обрабатывают И полируют. Наложенный на челюсть протез периодически осматривают и корректиру ют.
Через 3-6 мес. приступают к отдаленному протезированию. Конструкцию протеза не меняют, но усиливают его фиксацию с целью уменьшения опрокидывания, а обтурирующую часть делают пустотелой.
Известно несколько приемов уменьшения веса протезов.
По одному из них восковую композицию гипсуют в кювету зубами вниз. Удалив воск укладывают пластмассу тонким слоем по дну и стенкам полости, заполняя большую часть полости влажным песком, который также закрывают слоем пластмассы. После полимеризации просверливают два противостоящих отверстия и струей воды под давлением вымывают песок. Высушив протез, отверстия закрывают пластмассой.
3. Я. Збарж предлагает дефект верхней челюсти выстилать воском и заменять последний на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Углубление, соответствующее дефекту, покрывают в виде крышки пластинкой воска, который также заменяют на пластмассу. "Крышку" соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.
Э. Я. Варес рекомендует с помощью бюгельного воска изготовить две тонкие заготовки, обеспечивающие при их соединении друг с другом быстротвердеющей пластмассой об- турирующую часть протеза.
Для непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти Клод Мартэн еще в 80-х годах прошлого столетия предложил весьма остроумную конструкцию резекционных протезов. Он изготовлял каучуковый протез из двух частей: горизонтальной и вертикальной. Горизонтальная часть соответствовала мягкому, твердому небу и зубной дуге, вертикальная замещала лицевую часть резецированной челюсти и была разделена на две части по вертикальной линии. По обеим сторонам этой линии находились шарниры, соединенные проволокой, что облегчало выведение аппарата из полости рта.
Аппарат снабжался сетью каналов, по которым рана орошалась антисептической жидкостью, в результате чего достигалось удаление секрета и смывание операционной раны.
Д. А. Энтин , желая устранить недостаток непосредственного протеза-ирригатора Клода Мартэна, предложил в 1922 г. свою конструкцию протеза. Он изготовлял протез из резины и, таким образом, получал протез «мягкий, эластичный, но недостаточно упругий, чтобы он мог противостоять рубцовым контрактурам и, по мере надобности, менять свой объем, не меняя резко своей формы». Считая необходимым условием успешного протезирования полное соответствие между протезом и анатомической формой резецированной кости, Д. А. Энтин на основании антропометрических измерений, определяющих «не только доступные размеры челюсти, но и типа черепа и лица, корригирующие тип челюсти», создавал строго индивидуальную анатомическую форму протеза.
Непосредственный пневматический протез , по Д. А. Энтину, состоял из двух частей: небной пластинки из твердого каучука и пневматического резинового баллона. Баллон наполнялся воздухом и заполнял раневую полость. Примерно через 2 месяца пневматический протез заменялся последующим, полным протезом из твердого каучука, который мог быть снабжен ирригационной системой для орошения полости антисептическими растворами. Изготовление этих аппаратов трудоемко и поэтому они не имели распространения.
В качестве ортопедических аппаратов , применяемых при резекции нижней челюсти, одни хирурги применяли резекционные шины, другие - резекционные протезы. Резекционные шины фиксируют отломки челюсти в правильном положении. Однако назначение резекционных аппаратов должно состоять в предохранении отломков нижней челюсти не только от смещения, но и от рубцов ых контрактур, от деформации тканей ротовой и подбородочной областей.
В стационаре Пермской стоматологической клиники были нами протезированы больные, у которых резецировали челюсти по поводу злокачественных новообразований. На верхней челюсти почти во всех случаях применялась одинаковая конструкция протеза. Это объясняется тем, что резекции большей частью были типичные: резецировалась половина верхней челюсти - от средней линии до верхнечелюстного бугра. Следовательно, расположение дефекта было одно и то же: изготовленный протез всегда имел одностороннюю опору. Фиксировался протез на здоровой стороне. Базис имел вид формирующей пластинки, выступающей за пределы полости, образованной резекцией челюсти. Выступающая часть пластинки поддерживала мягкие ткани щеки.
Зубов на участке протеза , соответствующем резецированной стороне челюсти, не ставили или ставили только во фронтальной части. Фиксация аппарата производилась на зубах при помощи седловидных кламмеров по Рихельману. Иногда применялся штифт, входящий в трубку, припаянную к металлическим коронкам, надетым на естественные зубы. Штифт вваривали в соответствующем месте в пластинку.
На нижней челюсти дефекты после резекции более разнообразны. По расположению дефекта больных можно разделить на три категории: первая категория - больные, у которых была резецирована средняя часть нижней челюсти; вторая категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти до угла; третья категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти и вся прилегающая ветвь, т. е. резекция сопровождалась экзартикуляцией. Образцом резекционного протеза для больных первой категории, т. е. при наличии двусторонней опоры, могут служить следующие две конструкции.
Первая конструкция : аппарат укрепляют на двух опорных зубах, покрытых коронками, имеющими по два выступа с вестибулярной стороны. В промежутке между выступами располагается кламмер. Нижний выступ служит опорой для аппарата, верхний - для его фиксации. Для такой конструкции необходимо, чтобы коронки опорных зубов были высокие.
Другая конструкция : аппарат состоит из фиксирующей и действующей частей. Фиксирующая часть в свою очередь состоит из двух коронок, надеваемых на близкие к дефекту зубы и спаянных штангой. Действующая часть представляет собой протез, на базисе которого с внутренней стороны есть соответствующая выемка для штанги.
Для больных второй категории (при односторонней опоре) изготовляется базис, который заменяет резецированную часть нижней челюсти. Аппарат фиксируется на здоровой стороне при помощи опирающихся кламмеров. Искусственными зубами резекционные аппараты совсем не снабжаются или зубы ставятся таким образом, чтобы не было контакта с верхним зубным рядом. На стороне, прилегающей к здоровой части, аппарат снабжен наклонной плоскостью, предохраняющей отломок нижней челюсти от смещения.
Для больных третьей категории изготовляются резекционные протезы такой же конструкции, что и для больных второй категории, но они иногда при благоприятных условиях снабжаются еще отростком, заменяющим ветвь. Отросток соединяется с горизонтальной частью при помощи шаровидного шарнира (3. Я. Шур). И. М. Оксман высказывается против подвижной ветви (шарнир) ввиду ее травматичности.
Такова типичная конструкция резекционных аппаратов для каждой категории больных. Как видно из описания, во всех случаях следует стремиться к уменьшению моментов травмы и давления, которые могут оказать вредное влияние на.поврежденные ткани. С этой целью необходимо перед полимеризацией пластмассы покрывать модель оловянной фольгой и требовать тщательной отделки и полировки аппарата. Благодаря этим мероприятиям поверхность протеза получается очень гладкой. Кроме того, фиксируют аппарат на зубах здоровой стороны с таким расчетом, чтобы на слизистую оперированного участка передавалось минимальное давление.
Для уменьшения жевательного давления не ставят зубы в области резецированного участка или, как сказано выше, их ставят так, чтобы они имели только косметическое значение, но не функциональное. Это не уменьшает ценности аппарата, так как больной после резекции челюсти пользуется в послеоперационном периоде только жидкой пищей.
Резекция челюсти производиться обычно по поводу новообразований, дефект образуется в результате операции осуществленной в основном протетическим путем (протезированием).
Существует 2 вида протезирования:
- Непосредственной
- Последующее
Протезирование при резекции половины н/ч.
Техника изготовления
1. Для стабилизации опорных зубов при их неустойчивости покрывают два смежных зуба спаянными между собой коронками. Для лучшей фиксации протеза опорные зубы могут быть покрыты коронками с напайками.
2. Получение оттиска с коронками. При лучевой терапии коронки с напайками не делают.
3. Изготовление моделей.
4. Изготовление пластинки с кламмерами.
5. Изготовление наклонной плоскости на здоровой стороне. Она может быть смоделирована вместе с базисом с вестибулярной стороны, направлена вверх, при смыкании зубов, оставшийся фрагмент НЧ будет фиксироваться за счет наклонной плоскости. Она может быть съемной и фиксирующей на штифтах и втулках или может быть металлическая и припаиваться к кламмерам.
6. Припасовка фиксирующей пластинки.
7. Получение оттиска с пластинкой
8. Изготовление моделей: модель НЧ большего размера, чем модель ВЧ
9. Определение центральной окклюзии
10. Загипсовка в окклюдатор
11. По намеченному хирургом плану, отмечают границу будущей остеотомии. Со здоровой стороны срезают два зуба граничащие с опухолью, на уровне шеек. Остальные зубы над опухолью срезаю на 2-3мм ниже основания альвеолярного отростка.
12. Дефект заполняют воском. Моделируют резекционную часть протеза и ставят искусственные зубы. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами минимальный контакт перекрытия
13. Базис позади зубного ряда должен быть удален и утолщен для поддержания мягких тканей в области угла НЧ
14. Нижний край протеза должен быть округлым, с язычной стороны, делается вогнутость для языка и подъязычные валики
15. Далее по обычной технологии. При отсутствии зубов на здоровой половине возникают сложности с фиксацией протеза. Зубы не ставят, вместо них – окклюзионный валик с отпечатками зубов – антагонистов. Блок резцов съемный (для принятия пищи), фиксация протеза с подбородочной пращой.
Протезирование после резекции половины верхней челюсти по Оксману
Протез изготавливают в 3 этапа:
1. Фиксирующая часть
2. Резекционная часть
3. Обтурирующая часть
Техника изготовления
1. Получение оттиска со здоровой половины
2. Коронки с напайками на опорные зубы напайка –это отрезок проволоки диаметром 1мм, длинна 4-5 мм припаивается к щечной стороне в горизонтальном направлении параллельно жевательной и режущей поверхности опорного зуба
3. Получение оттиска с коронками
4. Изготовление фиксирующей пластинки с кламмерами
5. Припасовка
6. Получение оттиска с пластинкой верхней челюсти и слепок нижней челюсти
7. Изготовление моделей
8. Определение центральной окклюзии
9. Загипсовка в окклюдатор
10. На модели верхней челюсти отмечают границы резекции в соответствии с планом операции
11. Срезают один зуб со здоровой половины, на уровне шейки, остальные зубы под опухолью срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, а с небной до середины неба
12. Дефект заполняют воском, ставят искусственные зубы; искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком идущим в переднезаднем направлении, после операционный период валик образует ложе в слизистой оболочке щеки которая будет служить пунктом анатомической резекции
13. Заменяют воск на пластмассу. После операции протез накладывают на послеоперационную рану.
После заживления (от 3 до 6 месяцев) изготавливают обтурирующую часть протеза.
14. Для этого с внутренней поверхности протеза снимают пластмассу толщиной 0,5-1мм. На поверхность протеза наносят слой самотвердеющей пластмассы и получают точный отпечаток краев послеоперационной полости.