Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа. Рана на голове: виды и особенности лечения Первичная хирургическая обработка ран головы
Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей головы - это хирургическое вмешательство, задача которого заключаются в иссечении тканей, их обеззараживании и предотвращении кровотечения.
Если в ране присутствуют кровяные сгустки или какие-либо инородные тела, то они требуют незамедлительного удаления, так как могут стать причиной нагноения и дальнейшего развития воспалительного процесса. Основная цель ПХО - направить все действия на профилактику инфицирования и создать максимально хорошие условия для заживления. Поврежденные мягкие ткани зачастую сопровождаются обильным кровотечением, для борьбы с ним может потребоваться подшивание кожного лоскута.
Показания к первичной хирургической обработке
После ранения практически всегда в пораженное место попадают микроорганизмы, в данном случае речь не идет об асептических операционных ранах. Любое такое ранение должно пройти ПХО, исключениями лишь являются:
- неглубокие раны маленькой локализации;
- многочисленные резано-колотые раны, если вокруг них нет гематом.
Основные показания для первичной хирургической обработки таковы:
- Раны, отличающиеся длительным кровотечением и широкой площадью повреждения;
- Раны скальпированного типа;
- Рваные раны и ушибы, при которых произошло расслоение мягких тканей и образовалось скопление крови, а также обильно выделяется раневая жидкость и зарождается некротический процесс;
- Гнойные раны сильной степени инфицирования.
По некоторым причинам врачи считают нужным отложить ПХО на некоторый срок, если было принято такое решение, тогда больному приписывают прием сильнодействующих антибиотиков. Однако при прогрессирующих сильных болевых ощущениях, повышенной температуре и чрезмерной отечности срочно осуществляют позднюю ПХО.
Техника проведения ПХО ран мягких тканей головы
Подготовительные меры ПХО включают в себя общее антибактериальное лечение и прием средств против столбняка. Так как ранение может возникнуть вследствие укуса животного, то пациенту будет необходима вакцинация, направленная на профилактику бешенства.
Выбор метода обезболивания варьируется и зависит от обширности локализации раны. При незначительных поражениях мягких тканей головы достаточно одного местного обезболивания, а при глубоких ранах с гнойным воспалением требуется общий наркоз.
Важно соблюдать не только все этапы первичной хирургической обработки, но и создать условия, которые смогут обеспечить 100-% стерильность.
Этапы ПХО таковы:
- Иссечение кожных краев. Оно должно быть качественным и четким, при необходимости удаляют все пораженные и омертвелые ткани, ведь они не способны больше функционировать.
- Рассечение апоневроза. Для этого делают зигзагообразный разрез, после завершения операционного вмешательства он не будет сдавливать мягкие ткани.
- Удаление инородных тел из раны. Разводят края дефективной области и иссекают некротическую область, убирая все посторонние элементы, попавшие ранее в рану. Определить то, что ткань уже омертвела можно по кровоточивости, она буде отсутствовать, а также по функционированию мышечной системы. В некротических тканях нет сокращения мышц и надлежащей упругости. Продиагностировать состояние тканей при первичной хирургической обработке достаточно трудно, ведь невозможно самостоятельно проследить за изменениями клеточного уровня, а первое время они могут быть незаметными. Только отстроченная и поздняя ПХО способны определить уровень омертвения.
- Остановка кровотечения. Если на этом этапе были замечены нервные либо сосудистые стволы, то их оттесняют в сторону с помощью неострого крючка. Также некоторые случаи вынуждают осуществлять перевязку сосудов или дальнейшее накладывание швов.
- Осмотр днища раны. Этот этап крайне важен, так как кости черепа, в том числе, могут быть повреждены. Лучше всего перекрыть оголенную костную область неповрежденной мышечной тканью, фиксируя это сшиванием (редкие швы). Данное действие нельзя осуществить на всех мягких тканях, ведь мышцы скальпа находятся и на верхней части черепа. При подобных ранах кости черепа ограждают рядом находящимися краями сухожильного шлема.
- Орошение антибиотическими средствами. Распыляют их не только на всю поверхность раны, но и на ее стенки.
- Наложение швов и подшивание утраченного кожного лоскута. Если такой отсутствует, то используют лоскут из других участков тела больного, ведь при обширной локализации не произойдет полная регенерация тканей.
- Дренирование. Зачастую используют вакуумные устройства для аспирации раневого отделяемого и промывают рану антисептическим раствором.
Для определения масштабности и сложности работ необходимо тщательно проанализировать состояние раны. Размер и тип дефектной области влияет на специфику проведения ПХО, рассмотрим следующие нюансы:
- Большие раны не нуждаются в дополнительном рассечении, потому во время ПХО достаточно раздвинуть их края.
- Раны, полученные в результате ушиба, подвергаются как процедуре рассечения, так и иссечения.
- Раны колотого и резанного типа с гематомами и обильным кровотечением сперва рассекают, а после останавливают кровь. В большинстве случаев иссечение для них не проводится.
- При локальных ранениях и сложном строении раневого канала для начала рассекают рану, удаляют весь некротический материал, обеспечивая дополнительными разрезами доступ для дренирования.
Противопоказания к первичной хирургической обработке
Категорически запрещено проведение ПХО ранений головы при крайне сложных клинических картинах, а также если больной находится в шоковом состоянии. Данную процедуру можно осуществить позже, когда состояние немного стабилизируется и специалисты проведут антишоковую терапию.
К осложнениям спорного характера относятся те, которые требуют тщательного анализа, сопоставления положительных и отрицательных сторон. Тут станет актуальным пример ранений лицевой области, ПХО могут отменить из-за косметических последствий, но если стоит угроза серьезного инфицирования, тогда первичную хирургическую обработку все-таки проводят.
Осложнения при ПХО ран мягких тканей головы
Основная проблема послеоперационного этапа, которая приводит к осложнениям, вызвана некорректными врачебными действиями. Если хирурги допустили ошибку на одном из этапов ее проведения, тогда возможно возникновение повторного кровотечения, а это уже становится причиной для внеплановой ПХО. При чрезмерном иссечении тканей дефективность оперируемой области станет выраженной для окружающих даже после полного заживления. Встречается и нагноения, они появляются из-за ошибочной ревизии ранения и недостаточном рассечении.
При осмотре пациента с раной головы крайне важно определить: 1) ее глубину, 2) наличие в ране поврежденных артериальных сосудов, 3) наличие или отсутствие повреждения костейсвода черепа. Полученные данные определяют хирургическую тактику.Наличие или отсутствие костных повреждений крайне важно уточнять не только при осмотре раны, но и с использованием рентгенографиичерепа и компьютерной томографии головы.
При поверхностных , не кровоточащих ранах выполняются промываниеперекисью водорода, обработка краев раствором йода и наложениеасептической повязки.
При глубоких ранах без повреждения костей черепа или сильнокровоточащих волосы на голове выбривают вокруг зоны операции.Рана обкалывается раствором новокаина, желательно с антибиотиком.Раневая полость промывается раствором перекиси водорода. Кровоточащиеартериальные сосуды коагулируются или прошиваютсяZ-образными швами. Края ран по возможности не иссекаются, удаляютсятолько явно нежизнеспособные размозженные ткани. Накладываютсяузловые швы через все слои (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз).Вкол и выкол иглы на расстоянии 1 см от краев раны, расстояниемежду швами 1,5-2 см.
Раны в лобной области кпереди от линии роста волос для лучшегокосметического эффекта бывают ушиты в два слоя: первая линияшвов - на лобную мышцу, вторая - непрерывный внутрикожныйшов.
Хирургическая анатомия лицевого и тройничного нерва. Разрез при гнойном паротите.
Хирургическая анатомия лицевого нерва
Лицевой нерв смешанный. Двигательная часть начинается от ядра лицевого нерва в Варолиевом мосту. У клеток двигательного ядра имеются многочисленные чувствительные коллатерали, идущие из чувствительных ядер тройничного нерва. Чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток коленчатого узла, расположенного в канале лицевого нерва. Οʜᴎ являются частью чувствительных путей, относящихся к системе промежуточного нерва. Аксоны клеток коленчатого узла входят в Варолиев мост и заканчиваются в ядре одиночного пучка. Дендриты клеток коленчатого узла образуют самую крупную ветвь барабанную струну, которая выходит через шило-сосцевидную щель, и сливаются с язычным нервом. Барабанная струна осуществляет вкусовую иннервацию передних 2/3 одноименной половины языка. По выходе из щели лицевой нерв распадается на ряд мелких ветвей, которые обильно анастомозируют с ветвями тройничного нерва.
Первичная хирургическая обработка ран головы. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Первичная хирургическая обработка ран головы." 2017, 2018.
Все раны черепа подразделяют на: 1) непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена) и 2) проникающие (повреждена твердая мозговая оболочка).
Раненые с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения. В отдельных случаях первичная хирургическая обработка может быть произведена позднее, на 2-3-й сутки после травмы. Противопоказанием к операции является крайне тяжелое ранение мозга с обширным разрушением мозгового вещества и ранением крупных кровеносных сосудов, а также развитие шока у раненого.
Предварительное рентгенологическое обследование пострадавшего позволяет определить наличие, размеры и локализацию инородных тел, обширность повреждения костей.
Обезболивание. Обычно применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина. Применение наркоза показано при резком возбуждении раненого. Современные виды наркоза находят в этой области широкое применение.
Техника операции. Сбривают волосы на голове больного и осторожно моют голову теплой водой с мылом или же протирают кожу раствором нашатырного спирта. При сильном загрязнении кожу вокруг раны очищают с помощью бензина или спирта, а затем обрабатывают йодом.
Края раны мягких покровов черепа иссекают послойно на ширину 0,3-0,5 см окаймляющим или дугообразным разрезом с учетом расположения и направления хода магистральных сосудов и нервов. Надкостница должна быть сохранена, если она и лежащая под нею кость не повреждены. При значительном обнажении кости может развиться остеомиелит. Из раны удаляют все нежизнеспособные участки поврежденных мягких тканей, сгустки крови, инородные тела. Рану промывают из резинового баллона 3% раствором перекиси водорода или антисептическими растворами (фурацилин, риванол). При оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, удалять не следует. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают.
При ранении средней оболочечной артерии оба ее конца обкалывают крутой круглой иглой и перевязывают.
Линейные раны верхней стенки венозного синуса твердой мозговой оболочки зашивают узловыми швами. Если зашить рану не представляется возможным, остановка кровотечения осуществляется с помощью гемостатической губки или путем тампонады кусочком мышцы. Кусочек мышцы вырезают в зоне операционной раны, раздавливают его браншами ножниц и прижимают к месту кровотечения влажным марлевым шариком. Когда пальцевое прижатие кусочка мышцы не приводит к успеху, мышцу подшивают к твердой мозговой оболочке несколькими шелковыми узловыми швами или вводят в просвет синуса. При значительных повреждениях венозного синуса его сдавливают длинными марлевыми лентами, которые вводят между костью и твердой мозговой оболочкой с обеих сторон от места повреждения синуса.
При обширных разрушениях стенки и полном разрыве синуса хирург вынужден производить перевязку его. Остановив сильное кровотечение прижатием пальцем или марлевой тампонадой, расширяют трепанационное отверстие до необходимых размеров. С помощью большой круглой иглы, которая должна проходить под основание синуса, проводят прочные шелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения и перевязывают. Нужно также перевязать все вены, впадающие на протяжении поврежденного участка синуса, иначе кровотечение может продолжаться. Перевязка задних отделов продольного синуса или поперечных синусов резко нарушает венозный отток, а в районе слияния синусов всегда заканчивается смертельным исходом (Л. В. Абраков).
Когда твердая мозговая оболочка не повреждена и нет субдуральной гематомы, оболочку не рассекают, так как необоснованный разрез ее превращает непроникающее ранение в проникающее и лишает мозг естественной защиты от вторичной инфекции. Если же твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала надо попытаться отсосать гематому через иглу в шприц. Это можно сделать, пока кровь не свернулась. В противном случае необходимо рассечь твердую мозговую оболочку линейным или крестообразным разрезом. Свернувшуюся кровь смывают струей физиологического раствора или осторожно удаляют марлевым шариком. Кровоточащий сосуд перевязывают или коагулируют. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. При проникающих ранениях из дефекта твердой мозговой оболочки осторожно удаляют внедрившиеся костные отломки. Очень экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки. Иногда рассекают ее дополнительными разрезами для лучшего доступа к мозговой ране.
Раневой канал опорожняют, повышая внутричерепное давление, для чего пострадавшему предлагают покашлять или натужиться, а в случае потери сознания больным сдавливают яремные вены. Эти методы лучше сочетать с промыванием раневого канала струей теплого физиологического раствора из резинового баллона.
Для выявления в глубине раны костных осколков или других инородных тел допустимо очень осторожное зондирование раны легким пуговчатым зондом или кончиком пальца. Вслед за этим в мозговую рану осторожно вводят узкие мозговые шпатели, которыми ее расширяют до тех пор, пока не появится возможность захватить пинцетом или зажимом костный осколок и удалить его. Попытки удаления инородного тела пинцетом или пальцем вслепую недопустимы.
Гемостаз при умеренном кровотечении осуществляется полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. Сильное кровотечение требует отыскания поврежденного кровеносного сосуда, коагуляции или пережатия его клипсами.
Твердая мозговая оболочка может быть зашита шелковыми узловыми швами или непрерывным швом. При больших дефектах оболочки прибегают к пластике с помощью фибринной пленки или другим способом. На кожу накладывают шелковые швы, в углы раны на 1-2 суток вводят резиновые выпускники.
Закрытие дефекта черепа . Ликвидацию дефекта мягких тканей свода черепа проводят по общим правилам кожной пластики. Закрытие же костного дефекта имеет свои особенности, возникающие в связи с резко пониженной способностью костей овода черепа к регенерации. Утратив участок кости, организм не способен самостоятельно его восполнить. Это породило ряд способов для ликвидации возникшего дефекта.
Аутопластика участком кортикального слоя кости, прилежащим к дефекту. Освежаются края костного дефекта. На своде черепа рассекают надкостницу и рядом выкраивают лоскут с таким расчетом, чтобы ножка его была как можно ближе к дефекту. Долотом сбивают наружную пластинку кости, прилежащую к выкроенному лоскуту надкостницы. Этот этап операции удается относительно легко, так как инструмент следует по diploe. Отвернутую надкостнично-костную пластинку перемещают на костный дефект и закрепляют редкими швами за надкостницу. Кожный лоскут подшивают на свое место.
Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата (по В. И. Добротворскому). Кусок ребра нужной длины резецируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности (см. рис. 96). Для этого надкостницу рассекают разрезами, следующими по граням ребра и идущими поперек в зонах перекусывания. В этом участке ребро распатором освобождают от надкостницы на внутренней поверхности. Участок ребра выкусывают. У толстого ребра внутреннюю поверхность можно скусить или отпилить. Костный дефект черепа освобождают от рубцовой ткани, пластинку ребра укладывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующих размеров углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкостницу кетгутовыми швами укрепляют костный трансплантат на место. Рану зашивают наглухо.
В настоящее время для закрытия дефекта черепа используют пластинки из быстро твердеющей пластмассы - стиракрила. Иссекают рубцы, выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы у операционного стола приготовляют пластинку соответствующей формы и размеров с учетом кривизны костей свода черепа. Пластинку укрепляют швами, рану зашивают.
Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа
Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:
1. передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;
2. боковаягруппа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;
3. задняягруппа - a. occipitalis из a. carotica externa.
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомо-зируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. Венозная система свода черепа
Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.
1. Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.
2. Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.
3. Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.
Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.
Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).
Правила выполнения :
Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;
2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;
3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);
4) металлические скобки (клипсы);
5) электрокоагуляция.
Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
1) втирание восковой пасты в края кости;
2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.
Обработка твердой мозговой оболочки:
1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;
2) если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;
3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-
ной оболочки иссекают очень экономно.
При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:
1) наложение швов на раны небольших размеров;
2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;
3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;
3) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего
4) вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.
Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:
1) электрокоагуляция;
2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.
Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.
Хирургическая анатомия височной области. Анатомическое обоснование оперативных доступов для вскрытия флегмон различной локализации.
Основные этапы хирургического вмешательства при проникающих ранениях черепа представлены на рис. 30. Под местной анестезией производят иссечение краев раны мягких тканей.
К раствору новокаина может быть добавлен пенициллин в количестве до 50 000 ЕД на одну операцию. Однако при анестезии нужно строго избегать затекания раствора в рану мозга, так как прямой контакт антибиотика с мозговым веществом способен вызвать тяжелые судорожные припадки и смерть больного. Если кости черепа целы, то следует по возможности экономнее иссекать рану мягких тканей и не обнажать на большом протяжении кость. Обработку раны мягких покровов черепа желательно заканчивать наложением глухого шва.
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). а - иссечение раны мягких тканей;
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). б - трепанирование кости;
При повреждении кости производится трепанация с расширением травматического дефекта до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Обычные размеры трепанационного дефекта составляют 3X3, 4x4 см. Важно при трепанации придать краям кости округлую форму, сгладить их и удалить из-под кости отломки, которые иногда попадают туда при ранении.
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). в - промывание раневого канала;
После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. При наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ложечкой. Следует при этом иметь в виду, что сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их необходимо удалить изогнутым под углом зондом или ложечкой. Кровотечение из оболочечных сосудов останавливают их обшиванием. Кровотечение из венозных синусов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или galea aponeurotica, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать 2-3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительных разрывах стенок венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как временная мера допускается тампонада синуса марлевой полоской или оставление в ране кровоостанавливающего зажима. Гемостатическая губка применяется лишь при диффузном кровотечении или при просачивании крови из-под кости.
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). г - иссечение краев твердой мозговой оболочки;
При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые осложнения. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболо-чечной гематомы. Такими основаниями служат: наличие у раненого признаков сдавления мозга, выявленное до операции и на операционном столе, - синюшная окраска оболочки в сочетании с отсутствием пульсации (при отсутствии синдрома компрессии мозга синюшность оболочки может зависеть не от гематомы, а от прилежащего ушибленного, имбибированного кровью участка мозга). При перечисленных показаниях твердую мозговую оболочку вскрывают и опорожняют подоболочечную гематому.
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). д - наложение долгосрочной повязки типа Микулича-Гойхмана.
При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, за трепанацией кости следует удаление содержимого раневого канала в мозгу. Вначале пинцетом с необходимой осторожностью удаляют отломки кости, заполняющие дефект в твердой мозговой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой «пробки» создает свободный отток из раневого канала. Под влиянием травматического отека мозга разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки крови и мелкие костные отломки перемещаются в поверхностные отделы раны (по выражению Н. Н. Бурденко, «как паста из тюбика») и могут быть легко удалены.
Затем раневой канал промывают теплым физиологическим раствором (с помощью мягкого резинового баллона), что способствует эвакуации остатков гематомы и мозгового детрита. Следующим этапом операции является искусственное повышение внутричерепного давления. Это достигается при покашливании или натуживании (если раненый в сознании) или кратковременным сдавленней яремных вен (если оперируемый находится в бессознательном состоянии). Благодаря такому приему костные отломки, а иногда и некрупные металлические осколки перемещаются из глубоких отделов раневого канала в поверхностные, чем облегчается их удаление.
Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление всех костных отломков и доступных металлических и других инородных тел.
После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 1-2 минуты марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для остановки паренхиматозного кровотечения. После удаления шарика обычно выявляется восстановившаяся пульсация мозга. В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек с поверхностью мозга, которые образовались вокруг дефекта, и не создать условий для распространения инфекции в подоболочечные пространства.
Вопрос о наложении на рану глухого шва решается строго индивидуально и зависит от состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной операции. При введении антибиотиков глухой шов может быть применен довольно часто. Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная первичная обработка раны, произведенная в ранние сроки (1-3-й сутки) после ранения, отсутствие воспалительных изменений в ране и возможность госпитализации оперированного на месте до снятия швов. В сомнительных случаях следует оставлять между швами резиновые выпускники (т. е. сложенные в несколько слоев «гармошкой» полоски перчаточной резины) или, отказавшись от первичных швов, накладывать долгосрочную повязку-тампон типа Микулича-Гойхмана.
Некоторые особенности представляет обработка сочечанных повреждений черепа, придаточных пазух носа и уха. При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохранении целости ее церебральной стенки, необходимо очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда резиновый дренаж и наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6-8 дней.
При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают лобную пазуху (удаляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода), а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича - Гойхмана.
При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе (со вскрытием аntrum и удалением звукопроводящих косточек), а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.
После первичной обработки черепно-мозговой раны показано эндолюмбальное введение антибиотиков (профилактическая доза 25 000 ЕД кристаллического пенициллина, разведенного на дистиллированной воде; обычная лечебная доза 50000 ЕД). Препарат вводят постепенно, после разведения в спинномозговой жидкости, путем «буксажа».
Для профилактики инфекционных осложнений антибиотик вводят эндолюмбально 2-3 раза - сразу после операции, через сутки и через 3 суток. Лечебное эидолюмбальное применение антибиотика осуществляется ежедневно в течение 5-7 дней и более, до ликвидации менингита. Для эндолюмбального введения используют только натриевую соль пенициллина. Во избежание осложнений не следует применять концентрированных растворов (препарат растворяют так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотика). Кроме пенициллина, можно применять эндолюмбально и стрептомицин (хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 100000 ЕД). При повышенной чувствителытотси к антибиотику у пораженного после эндолюмбального введения могут возникнуть эпилептиформные приступы. В таких случаях вводят внутримышечно барбитураты, а в вену хлористый кальций, назначают димедрол. От повторного введения антибиотиков эндолюмбально следует воздержаться (даже при наличии показаний). Другие антибиотики вливать в спинномозговой канал не следует. Наряду с эндолюмбальным применением вливают внутривенно один из следующих препаратов: морфоциклин (по 150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрин (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки) либо ристомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки). Если внутривенное введение невозможно, то для борьбы с антибиотикоустойчивыми штаммами стафилококка применяют внутримышечно мицерин (по 200000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 5-7 дней), либо принимают внутрь эритромйцйн и тетрациклин (по 200000 ЕД 4 раза).
В послеоперационном периоде пострадавшие нуждаются в квалифицированном уходе. Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-мозговой раны является тем минимальным сроком, за который успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозгу и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции. Раненные в череп нуждаются в тишине. Нередко у них развивается пневмония. При нарушении психики раненый может сорвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение и т. д. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающим в рану мозговым веществом (пролапсом или протрузией мозга). В таких случаях выпятившийся участок мозга должен ограждаться от возможного повреждения ватно-марлевым «бубликом»; перевязки следует проводить очень осторожно, чтобы не травмировать выступающий в рану мозг.
Раненных в череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, необходимо кормить высококалорийной пищей, часто, но малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.
С целью поднятия защитных сил организма рекомендуется внутривенное введение глюкозы, применение витаминов, переливание крови.
Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968